连建伟教授失眠验案赏析

潘善余 徐浩娟 连建伟（指导）

1.江山市中医院 浙江，江山 324100 2.浙江中医药大学

失眠，亦称“不寐”“不得眠”“不得卧”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，多见于西医学的神经官能症、更年期综合征、脑动脉硬化等患者。轻者入睡困难，或睡而不深，时睡时醒，或醒后不能再睡，严重者可整夜不能入睡，妨碍其工作与生活。流行病学研究显示，中国45.4%的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠[1]。

连建伟教授是国家级名中医，从事中医临床40余载，医术精湛，经验丰富。特别对失眠的治疗，常以经论为指导，察脉辨证，熟练运用历代名方化裁，具有很好的疗效。笔者有幸跟诊，受益颇多，爰选连教授治疗失眠验案4例，以飨同道。

1 化痰清热以安神

单某，女，55岁，2018年6月15日初诊。失眠已3年，近1个月来失眠加重，难以入睡，睡后易醒，每夜只能睡3h左右，伴口苦，右关脉大，左关脉弦，舌尖红苔薄腻。辨证属痰热扰心，治拟化痰清热。处方：姜半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，甘草3g，生姜3片，炒枳壳10g，竹茹10g，黄连3g，郁金12g，丹参15g，米仁30g。共7剂，水煎服，日一剂。

2018年6月22日二诊。夜寐已好转，但口仍苦，右关大左关弦，舌尖红苔薄腻。上方姜半夏改12g，黄连改5g。共14剂，水煎服，日一剂。

2018年7月13日三诊。夜寐继续好转，仍口苦，便溏，右关大左关弦，舌红苔薄。上方改姜半夏10g，黄连4g，加太子参20g。共14剂，水煎服，日一剂。以后患者以黄连温胆汤化裁继续治疗1个月。2个月后随访，患者睡眠改善，每夜能睡6h左右，口不苦，纳可，便调。

按：本案患者平素饮食不节，嗜食肥甘，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰，故失眠心烦；痰郁化火则见口苦；舌尖红苔薄腻，为痰热内扰之征。右关属脾，右关脉大，连教授认为是阳气旺盛，脾胃尚强；左关属肝，左关脉弦为肝气郁滞，治当燥湿化痰、清热除烦，方用黄连温胆汤（由温胆汤加黄连而成）。温胆汤的古书记载，最早见于唐代孙思邈[2]《备急千金要方·卷十二胆腑·胆虚实第二》篇，有云：“治大病后，虚烦，不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方。”药由半夏、陈皮、枳实、竹茹、甘草、生姜组成。后世医学对温胆汤的命名有多种不同的理解。如《医方集解》云：“温胆汤治不眠，用二陈加枳实、竹茹二味，皆凉药，乃以凉胃经之热，非以温胆经之寒也。其以温胆名汤者，以胆欲不寒、不燥常温耳。”[3]南宋陈无择[4]在其《三因极一病证方论》第十卷“惊悸证治”条下亦载有温胆汤，此方主治由“大病后，虚烦，不得眠”扩展到“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”等症。观其主治，已从“胆寒”变为“心虚胆怯”，并明确提出其病变机制为“气郁生涎，涎与气搏”，“涎”即后世所谓“痰”。这一改变与当今温胆汤的临床应用较一致，其药物组成与《备急千金要方》载的温胆汤已有所变化，即在原方基础上，加茯苓、大枣，将生姜的用量由原来的四两减为五片。连教授认为，胆为“中正之官”，清净之腑，恶烦扰，恶壅郁；又主决断，谋虑出焉，若病后，或久病而宿有痰饮未消，胸膈余热未尽；或胃中痰饮邪热郁结，胃失和降，痰热必然随胃气之逆而犯胆腑，使其欲清不得，欲静不能，必伤少阳温和之气，以致虚烦不得眠、胆怯心悸等[5]。方中半夏辛温，燥湿祛痰、和胃降逆，为君药。陈皮辛苦温，燥湿化痰、理气和胃；生姜辛温，祛痰止呕，又可解半夏之毒，均为臣药。竹茹性寒，清热涤痰、除烦止呕；枳实苦微寒，下气行痰，与半夏相配，气顺痰消，气滞得畅，胆胃得和，均为佐药。少量甘草调和诸药，以为使。恐大枣之滋腻碍湿，故去之不用。诸药合用，化痰而不燥，清热而不寒，使痰热尽去，胆腑自然恢复其少阳温和之气，故以“温胆”名之。本案病例痰热上扰心神，故失眠、口苦，用温胆汤加黄连化痰清火安神；左关脉弦为肝气郁滞之象，加郁金以疏肝解郁；舌尖红为心血亏虚，加丹参养血安神；苔腻为痰湿内阻，合半夏秫米汤（薏苡仁易秫米）燥湿化痰、和胃安神。二诊患者睡眠改善，但口仍苦，苔腻，故改黄连为5g，以加强清火安神之力量；改半夏为12g，以加强燥湿祛痰之功。三诊舌质红，故加太子参以益气养阴，适当减少黄连、姜半夏用量，以防苦寒辛燥太过。

连老在临证中，若患者失眠多梦明显，常加酸枣仁、远志、合欢花以养血解郁安神；若失眠耳鸣，属痰火壅盛者，则加灵磁石、牡蛎、生石决明以平肝清肝安神；若痰湿较盛，则加制南星、炒米仁，以增强燥湿化痰之力；若失眠明显，苔厚腻，属痰食不化者，则合用半夏秫米汤燥湿化痰、和胃安神；若肝风夹痰上扰致失眠伴眩晕，则加天麻、钩藤、冬桑叶、菊花等平肝息风；若失眠伴咽中异物感明显者，为气郁化火，津凝成痰，痰聚咽中，可合半夏厚朴汤以行气化痰开郁；若失眠伴心虚胆怯，心悸不宁，此为气血不足，心神失养，痰湿为患，拟用温胆汤去竹茹加党参、熟地、五味子、酸枣仁、远志以益气养血、宁心安神，方名十味温胆汤。

2 疏肝健脾以安神

方某，女，50岁，2018年3月23日初诊。失眠1年余，嗳气多，口干，便干，右脉缓，左关脉弦，舌尖红苔薄腻。辨证属肝郁脾虚，治拟疏肝健脾。处方：柴胡5g，酒当归10g，赤芍12g，炒白芍12g，炒白术12g，茯苓15g，甘草5g，陈皮6g，香附6g，郁金12g，丹参20g，炒枳壳12g。共14剂，水煎服，日一剂。

2018年4月10日二诊。睡眠稍改善，嗳气减少，口干仍然，右脉缓左关弦，舌尖红苔薄腻。拟原方丹参改30g，加姜半夏12g、炒米仁30g、合欢皮15g。共14剂，水煎服，日一剂。

2018年4月25日三诊。睡眠已好转，每夜能入睡约5h，嗳气少，口不干，右脉缓，左关脉弦，舌苔薄腻尖红。拟二诊方去枳壳加党参15g，姜半夏改10g。共14剂，水煎服，日一剂。以后患者以逍遥散化裁再继续治疗3个月。4个月后随访，患者入睡正常，每晚能入睡6h左右，无明显不适，胃纳可，便调。

按：本案患者，平素心情抑郁，肝气郁结，肝郁本经，故心烦不眠；肝血不足则口干、便干；肝郁脾虚则嗳气；脾虚生湿则苔薄腻；脾虚则右脉缓；肝郁血虚则左关脉弦而无力；舌尖红为肝血不足。治当用逍遥散养肝血、疏肝气、健脾气。逍遥散首载于宋代《太平惠民和剂局方》[6]，由四逆散衍化而成，主治肝郁血虚，影响脾土的证候。方中当归、芍药养血柔肝为君药；白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，为臣药；柴胡疏肝解郁，既是佐药，又是引经药；甘草益气和中，且缓肝之急。原方中生姜和胃，薄荷能疏散肝经郁热，因本案患者郁热不明显，也无呕恶，故去薄荷、生姜。另加香附、郁金，增强疏肝理气之力；加丹参，以养血安神；加陈皮、枳壳，以增理气行滞之力（即逍遥散合四逆散之意）。二诊睡眠稍改善，但舌苔仍腻，故合半夏秫米汤（米仁易秫米）燥湿化痰、和胃安神；丹参改30g，以增强养血宁心之力，加合欢皮解郁安神。三诊右脉缓明显，为脾虚较甚，加党参以增益气健脾之力（即逍遥散合四君子汤之意）。

连老在临证中，若患者因郁火伤阴，肝木失柔，常予赤白芍合用以增强养阴清热之功，亦可兼制柴胡劫伤肝阴之弊；若久郁生热，肝胆火旺，舌质偏红，脉弦细数者，常加丹皮、焦山栀清少阳郁火，加生地、丹参清热凉血、养血安神（丹栀逍遥散之意）；若患者失眠伴乏力，汗出明显，右关虚大，为既有肝血不足（肝郁），又有脾气亏虚（且以脾虚为主），加党参、黄芪、升麻以益气补脾、养血柔肝（为逍遥散合补中益气汤之意）；若患者失眠伴胃脘胀满明显，右脉大，左关弦而有力，为肝郁气滞犯胃，脾气不虚，常合用柴胡疏肝散疏肝理气；若患者呕吐吞酸，嗳气泛恶，不思饮食，为饮食积滞胃肠，常合用越鞠丸和胃解郁。

3 行气活血以安神

廖某，女，63岁，2017年9月29日初诊。失眠5年余，现每夜约能睡3～4h，多梦，右关大左关弦，舌苔腻边有瘀点。辨证属心胸气滞血瘀，兼痰湿内蕴，治拟行气活血、燥湿化痰以安神，方选血府逐瘀汤合二陈汤、半夏秫米汤化裁。处方：柴胡5g，赤芍12g，炒枳壳6g，炙甘草6g，酒当归6g，川芎6g，生地12g，桃仁3g，红花3g，桔梗6g，川牛膝10g，丹参20g，茯苓20g，姜半夏10g，陈皮10g，秫米20g（包煎）。共14剂，水煎服，日一剂。

2017年10月13日复诊。睡眠好转，每夜已能入睡4～5h，梦亦减少，右关脉大，左关脉弦，苔腻，尖有瘀点，守方出入。上方丹参改30g，枳壳改10g。共14剂，水煎服，日一剂。

2017年11月3日三诊。夜寐已好转，每夜约能入睡5～6h，梦已少，右关脉大，左关脉弦，苔薄腻，尖有瘀点，守方主之。初诊方去秫米加生米仁15g、炒米仁15g。共14剂，水煎服，日一剂。以后继以血府逐瘀汤合二陈汤化裁治疗，前后服药5个月。2018年4月随访，患者诉睡眠可，每夜能入睡6～7h，梦少。

按：本案患者平素工作操劳，思虑太过，致肝郁气滞，气滞日久，则血瘀不行，瘀血阻于胸中，气机升降失常，心神被扰，则夜寐不安，多梦；肝郁犯脾，痰湿内生则苔腻；右脉大为脾气尚盛，左关弦、舌有瘀点为肝气郁滞、瘀血内阻之征象。治当行气活血化瘀，兼以燥湿化痰，方选血府逐瘀汤合二陈汤合半夏秫米汤。血府逐瘀汤出自清代王清任[7]的《医林改错》，原书记载治疗“胸痛、胸不任物，天亮出汗，食自胸后下，心里热，呃逆，夜睡梦多”等一十九症。连教授在临床中常用此方化裁治疗失眠多梦症，特别是对病程长久的失眠患者，常能取得意想不到的效果。该方之妙，在于血药与气药的恰当配伍，升药与降药的有机结合，体现了气行血行、瘀化新生、升降有序的组方思想，为治疗气滞血瘀病证之良方。方中当归、桃仁、红花活血化瘀，为君药。需要指出的是本案患者虽有气滞血瘀，但其瘀血情况并不重，故活血化瘀之桃仁、红花用量均为3g。赤芍、川芎助君药活血化瘀；生地配当归养血活血，使化瘀而不伤阴血，均为臣药。枳壳、桔梗一升一降，宽胸理气，使气行则血行，桔梗并能载药上行，使药力作用于胸中；柴胡疏肝解郁；牛膝引血下行，以上均为佐药。甘草缓急迫、利血气而调诸药，为使药。合而用之，活血而不耗血，行气而不伤阴，用治血府瘀血，能使血化下行，心神得养，夜寐自安。患者梦多，苔腻，为痰湿内阻，心失所养，故合二陈汤、半夏秫米汤，其中二陈汤燥湿化痰；半夏秫米汤化痰和胃，能引阳入阴，专治因痰湿内盛所致的顽固性失眠。方中半夏交阴阳、燥脾湿、顺脾性，以益脾和中；秫米（临床常用米仁代替）甘温入脾，益中和胃、顾护胃气，遏制半夏毒性。二诊增加丹参剂量以增加养心血之力量；枳壳改为10g，加强疏肝理气之力。三诊肝郁气滞之象减缓，故改枳壳为6g；心血失养情况好转，故将丹参从30g改回20g，用生炒米仁易秫米。本案患者痰湿内蕴较甚，故用二陈汤合半夏秫米汤燥湿化痰，而且方中健脾理气化痰之茯苓、陈皮剂量较大。

连老在运用血府逐瘀汤时，常根据患者气滞、血瘀之轻重，相应地调整理气药、活血药的剂量，如气滞较甚，则枳壳、柴胡等理气药剂量相对较大；如血瘀甚，则桃仁、红花、当归等活血药剂量较大。临床上常加丹参以养血和血安神，加郁金以理气解郁，加茯苓以健脾和胃。若失眠伴胸痹胸痛者，可合用瓜蒌薤白半夏汤以行气祛痰散结；若失眠伴胃脘痛者，可合用丹参饮（丹参、砂仁、檀香）；如失眠伴眩晕或呕恶，舌苔白腻者，常加茯苓、半夏、陈皮（合二陈汤）以燥湿化痰；若失眠，舌苔白腻，无眩晕与胃肠胀满等症状，可加半夏秫米汤以化痰和胃安神；若失眠又伴嗳腐酸味、舌苔腻等兼症者，可加山楂、鸡内金消食和胃安神；若木盛乘土，土虚较甚者，可加党参以增益气健脾之力（即逍遥散合四君子汤之意）。

4 健脾养心以安神

朱某，女，65岁，2017年12月22日初诊。诉素有慢性胃病史，失眠3年，夜寐不安，多梦，心悸，手足不温，右关脉虚大，左关脉弦，舌苔薄腻。辨证为心脾亏虚，治拟补益心脾，用归脾汤化裁。处方：太子参20g，黄芪25g，炒白术12g，茯苓15g，茯神15g，炙甘草5g，陈皮6g，酒当归15g，龙眼肉15g，炒枣仁20g，制远志5g，木香6g，大枣20g，丹参15g。共14剂，水煎服，日一剂。

2018年1月12日二诊。药后睡眠改善，每夜已能睡4～5h，手足冷减轻，但仍多梦，右关脉虚大，左关脉虚弦，舌苔薄白。拟守方主之，上方太子参改25g，加淮小麦30g。共14剂，水煎服，日一剂。以后以二诊方为基础加减，继续治疗3个月。4个月后随访，患者诉睡眠已正常，四肢温，无心悸。

按：《灵枢·营卫生会》：“老者之气血衰……故昼不精，夜不瞑。”指出气血亏虚，心神失养，神不安舍可致失眠。在治疗上，《景岳全书·不寐》：“……凡病后及妇人产后不得眠者，此皆气血虚而心脾二脏不足，虽有痰火，亦不宜过于攻，治仍当以补养为君，或佐以清痰降火之药。”[8]指出年老久病之人，多心脾两虚，治疗当以补益心脾、养血安神为大法。本案患者年逾六旬，长期多病，脾胃虚弱，气血生化乏源。血虚，血不养心，神不守舍，故夜寐不安、多梦心悸；气血亏虚，不能温煦四肢，故四肢不温；脾气亏虚故右关虚大，左关脉虚弦为肝血不足之象；舌质淡红为气血两虚之象。治以归脾汤补益心脾，以生气血。归脾汤出自《正体类要》[9]，为治疗思虑过度、劳伤心脾的常用方剂，以心悸怔忡、健忘失眠、面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱为辨证要点。方中黄芪、党参补脾益气，龙眼肉补心安神、益脾养血，共为君药；白术助参、芪补脾益气，茯神、枣仁助龙眼肉养心安神，当归滋养营血，与参、芪配伍，补血之力更强，以上并为臣药；远志交通心肾、宁心安神，木香理气健脾，使诸益气养血之品补而不壅，共为佐药；甘草、大枣、生姜和胃健脾，共为使药。诸药合而成方，健脾养心，加丹参助当归养血安神。二诊太子参增至25g，以加强健脾益气之力，加淮小麦（合甘麦大枣汤之意）缓肝之急，兼益心脾。

连老临证常加米仁健脾和胃，以助运化；加丹参以养血活血。若患者失眠伴目糊、目涩，左关脉弦，应是除心脾亏虚外，肝血也不足，以致肝血不能上养目精，可加白芍、生地补养阴血；若患者失眠伴心悸、乏力、畏寒，辨证属气血俱虚且偏于寒者，可改用人参养荣汤治疗；若患者失眠伴食少嗳气，中脘疼痛，右脉缓左关弦，舌苔薄腻，辨证属脾虚不运而致血虚，血虚则不能养心而致不寐，治当用参苓白术散化裁以健脾化湿、和胃理气，而达脾化血生、心神得养之目的；若妇人失眠又时常悲伤欲哭，舌红少苔脉细等，辨证属心脾亏虚发展而致心阴受损，神不守舍，加淮小麦（归脾汤合甘麦大枣汤之意），以益气养血补阴、健脾养血安神。

5 结语

人的寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运行是保证心神调节寤寐的基础。《灵枢·营卫生会》云：“阴阳相贯，如环无端……营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”只要影响营卫气血阴阳的正常运行，使神不安舍，都会造成失眠。对于失眠的治疗，《内经》提出阴虚不眠用“半夏汤”进行治疗；张仲景提出用黄连阿胶汤治疗阴虚火旺所致的失眠，酸枣仁汤治疗虚劳所致的虚烦“不得眠”。

连教授在临床中治疗失眠，首分虚实。实证多见于痰热上扰，瘀血内阻，或肝气郁结；虚证多见于心脾两虚。痰热上扰者常见苔腻，右关大左关弦，连教授认为是痰热内蕴，上扰心神，但脾胃尚强，治疗应化痰清热以安神，用黄连温胆汤化裁。黄连温胆汤组方独特，药精效专，但临床用之治疗失眠，要注意随证加减。肝气郁结者常见右脉缓，左关脉弦，为肝郁脾虚，连教授认为该类型患者病位在肝，病机偏于血虚，只有养肝血、柔肝木，才能解郁安神，治疗应疏肝健脾以安心神，用逍遥散化裁。瘀血内阻者多为病程已久，舌质紫黯或边有瘀点，治疗应行气活血化瘀以安心神，用血府逐瘀汤化裁。对于该类型患者的治疗，连教授认为血药与气药应恰当配伍，升药与降药宜有机结合，从而达到气行血行，瘀化新生，升降有序的目的。心脾两虚患者多病程长，舌质淡，右关脉虚，治疗应补养心脾、益气养血以安神，用归脾汤化裁。连教授认为该类型患者多病在脾胃，久致心病而失眠，治当补脾以养心、健脾与养心同用，健脾不离补气，养心不离补血，气血充足则脾运而心神安。

总之，连教授精通脉理，重视舌诊，治疗失眠，辨证细致，尤重视两手关脉之表现和舌质、舌苔之变化。立法遣药必紧扣失眠之病机，注重治其本，而少用、慎用单纯镇静安神之药。尤善于以经论为指导，应用历代名方，根据病情复杂性，适当加减化裁，合而成方，熔数方于一炉，浑然一体，左右逢源，疗效显著，其学术观点和临床遣方用药经验值得学习和借鉴。