新冠肺炎患者肾脏损伤的中医病机及治疗初探

浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）以其广泛的传染性和较强的致病性对人体健康造成极大的威胁，该病以发热、干咳、乏力为主要表现，重症患者出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可迅速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。近期多项研究表明，COVID-19住院患者中肾脏损害较常见，患者可出现急性肾损伤，或出现蛋白尿、血尿，并可导致多器官衰竭，增加患者死亡风险[1-2]。目前，中医药治疗已成为防控COVID-19疫情的主力军，并已取得显著的临床疗效[3-4]。本病属中医“疫疠”范畴，其病因属性为“湿毒之邪”，病位在肺与脾，病机核心为湿、毒、瘀、虚，并可波及心、肝、肾[5-6]，但目前COVID-19患者肾脏损伤的病机仍未明确，故针对肾损伤的中医治疗仍有不足。本文试探讨COVID-19患者肾脏损伤的中医病机，并初步提出对应措施，为临床提供参考。

1 病因病机及治法

1.1 湿毒乖戾，直犯肾脏 《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”言肾脏蛰居于下焦，为五脏六腑之主，主藏先天之精气，并受五脏六腑之精气而藏之。《素问·灵兰秘典论》言：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”即肾有耐重劳、精巧灵敏之性。基于肾脏的深居、耐劳而精灵之性，故平素之外感六淫邪气难以自外直犯肾脏而为病，肾疾多因劳损内伤，或邪气内侵，或他病及肾而成。湿毒疫邪属于疠气，而疠气异于六淫邪气。《瘟疫论》言：“伤寒与中暑感天地之常气，疫者感天地之疠气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”[7]1又言：“时疫之邪，始则匿于膜原，根深蒂固……”[7]16说明疫邪致病强，病位深。新型冠状病毒既具有疠气的特征，又有湿毒的特性。湿为阴邪，湿性粘滞趋下，易袭阴位。如《灵枢·百病始生》言：“清湿袭虚，病起于下。”《素问·阴阳应象大论》曰：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”所谓“毒”，深甚之谓，险恶深重，超态之常[8]。《中藏经》言“毒邪”致病特点：“蓄其毒邪，浸渍脏腑，久不捻散……”[9]可见湿毒为慓盛暴烈的湿气，易袭下位，易侵脏腑，且黏滞持久。而肾位于下焦，属阴，为水脏，肾水与湿邪同气相引，湿毒疫邪流注肾脏，扰乱肾之正常功能，则肾失固涩，精微下泄，属于精微物质的蛋白质、红细胞随溲而下，故见蛋白尿、血尿。若湿毒疫邪盘踞羁留，肾气化不利，水液不行，则出现小便不利、浮肿、氮质血症等症状。喻灿等[10]对湖北608例COVID-19患者早期中医临床证候特点进行分析提示，进入2020年1月，武汉天气阴雨延绵近旬，以低热、乏力、便溏、纳差、咳呕并见的患者占比较12月明显增多，认为此类患者早期疫毒之邪直中脾胃，湿毒困脾，而后期正气亏虚，邪气内陷，可迅速出现胸闷憋气、胃脘痞满、便溏尿闭等症，保持汗、尿、大便通畅是关键。可见，后期疫毒弥散三焦，造成多脏腑、多组织的广泛损害，肾气化不畅，即可出现尿闭危候。研究表明，冠状病毒较其他呼吸道病毒更易导致肾脏损伤，主要与细胞表面受体和病毒受体结合蛋白的结合能力相关，如血管紧张素转换酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）为冠状病毒的功能性受体，能有效结合新型冠状病毒与严重急性呼吸道综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）病毒，而ACE2主要表达在肺、肾脏、心脏、回肠等组织，其中以肾脏近端小管表达较强[11-12]。

临床表现：患者除了呼吸道症状外，另可见周身酸痛，眼睑浮肿或伴有下肢浮肿，腰酸重坠，或腰痛且胀，尿液混浊，尿中泡沫多，或伴有小便赤涩，尿检尿蛋白、尿红细胞阳性，甚或出现尿闭及氮质血症，舌质淡胖和（或）齿痕，舌苔白厚腻或腐腻，脉沉滑或濡。

治法方药：以祛湿解毒、通利小便为治法。寒湿证候为主者，以达原饮合五苓散加地龙；湿毒入里伴有热象者，以甘露消毒丹加地龙、蛇舌草、猪苓。其中达原饮散寒祛湿、除秽化浊，五苓散利水渗湿、温阳化气，地龙通经活络、利尿解毒，可搜经络之邪毒，上药共奏祛湿除秽、利尿解毒之效。甘露消毒丹清热解毒、利湿化浊，合猪苓、地龙、蛇舌草增强解毒利尿之效。

1.2 邪热入营，灼伤肾络 湿毒疫邪入里，困脾闭肺，气机升降失司，郁久化热，热入阳明，形成阳明热证或阳明腑实证。阳明之邪热既可入下焦之气分，又可入下焦之血分，并出现不同的证候。正如《瘟疫论》中所言：“胃移热于下焦气分，小便不利，热结膀胱也。移热于下焦血分，膀胱蓄血也。”[7]13薛生白《湿热病篇》论及湿热之邪入气分及血分曰：“湿热证，数日后自利，溺赤，口渴，湿流下焦……”[13]172又云：“湿热证，上下失血或汗血，邪毒深入营分，走窜欲泄。”[13]174可见邪热入下焦气分，易留结膀胱，膀胱气化不利，可出现小便不利、下腹胀满。肾脏血络极其为丰富，邪热入下焦血分，可损伤肾络，迫血妄行，出现尿血、膀胱蓄血证候。而气分、血分证候，临床上往往难以截然分开，多表现为气血同病，治疗上应气血同治。童光东等[14]对深圳市258例COVID-19患者的临床特征进行分析发现，患者湿热证候显著，早期以湿重为主，但有20%患者热重于湿；中期即肺炎期与喘憋期的主要表现为疫毒与湿热；危重期表现为热入营血，比例为20%。可见COVID-19患者疫毒闭肺后邪热愈盛，部分患者热入营血甚则逆传心包，损伤肺、肾等脏器络脉，出现危候。

临床表现：患者除了呼吸道症状外，往往表现为尿血（包括镜下血尿），伴有小便赤涩，或伴有皮肤斑疹，大便秘结，舌红绛，脉数。

治法方药：以清热凉血、祛瘀止血为治法，选用犀角地黄汤（水牛角代替犀角）合小蓟饮子加紫草、生茜草。以犀角地黄汤清热凉血，即《素问·至真要大论》所谓“热淫于内，治以咸寒”，且咸能入肾，善清肾经邪热，故治以咸寒为主。小蓟饮子具有凉血止血、利水通淋之功效，主治热结下焦之血淋、尿血。因离经之血即为瘀，热与血结亦为瘀，故应加用活血散血之品，且不可见血止血，正如叶天士所言：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”[13]116故加用紫草、茜草凉血祛瘀止血，方中生地、丹皮兼具凉血散瘀之效。

1.3 痰瘀毒结，痹阻肾络 痰浊、瘀血均为病理产物，在疾病发展的过程中产生。疫毒侵淫，脏腑功能失调，而COVID-19患者病位主要在肺、脾[5]，此时肺脾受伤，肺不能通调水道，脾不能转输津液，三焦决渎不行，使人体水液输布障碍，水湿停聚酿而为痰。湿毒邪气入里化热，热入营血，血热互结，血液受热煎熬，运行不畅，而致瘀血内生。疫毒入里极易出现瘀血证候，正如《广瘟疫论》中所言：“时疫传里之后，蓄血最多，治从攻里……”[15]《瘟疫论》言：“血为热搏，留于经络，败为紫血。”[7]13而湿毒郁滞三焦，气机不畅，亦加重瘀血和痰浊。痰浊、瘀血、疫毒三者结合，痰瘀胶着，毒性极强，且粘滞难化，形成复杂且难以祛除的病理产物，并羁留体内，肆意妄行，无处不到。若痰瘀毒结而犯肺，阻滞肺脉，损伤肺络，患者出现咯血，以及口唇青紫、舌质紫暗等明显的缺氧症状，提示疾病重而难愈。若痰瘀毒结而犯肾，肾络受伤，则出现血尿、蛋白尿；肾络瘀痹，肾气化失职，浊毒不化，酿生溺毒出现危症。该病机与现代医学的免疫激活介导的肾脏损伤类似，即病毒感染后导致免疫激活，释放大量的炎症因子和趋化因子，导致急性肾损伤，严重者可出现细胞因子风暴综合征，引起全身性炎症、血液流变学失衡、弥漫性血管内凝血和多脏器功能衰竭。该型多发生于重症患者，往往伴有基础疾病。如美国纽约地区研究表明，COVID-19患者并发急性肾损伤的危险因素与老年、糖尿病、心血管疾病、高血压及机械通气等有关[1]。武汉大学中南医院报告的138例COVID-19住院患者中，重症患者共36例，均具有高血压病（58.3%）、糖尿病（22.2%）、心血管疾病（25%）、脑血管疾病（16.7%）等基础性疾病[16]。这些基础性疾病多与中医气虚、痰瘀有关，提示患者原本就存在气虚痰瘀的基础，感受疫毒后，痰、瘀、毒证候愈发显著。

临床表现：患者表现为呼吸困难，胸闷满塞，咳嗽痰黏难咯，甚或面唇青紫，尿少，或有颜面、下肢浮肿，血肌酐、尿素氮升高，或伴有血粘度增高，尿纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products，FDP） 含量增高，D二聚体增高，舌质暗红或紫暗，脉滑数或沉涩。

治法方药：以清肺化痰、散瘀解毒为治法，选用越婢加半夏汤合用桃核承气汤或抵当汤。越婢加半夏汤具有宣肺清热、降逆化痰之效，桃核承气汤活血逐瘀泻热，瘀血甚者予抵当汤活血消癥，上方合用共奏化痰祛瘀、清热解毒之效。痰涎重者，可将越婢加半夏汤改为涤痰汤。尿少浮肿者可加用地龙、猪苓、泽泻、葶苈子宣肺通络、利水消肿；较重者可联合中药注射剂血必净，该药由红花、赤芍、川芎、丹参、当归组成，具有拮抗内毒素、抑制炎症反应、调节凝血功能等药理作用，可用于脓毒症的治疗[17]；严重者应及时给予糖皮质激素及血液净化治疗。

1.4 津液匮乏，肾无所主 《素问·逆调论》：“肾者水脏，主津液。”《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”以言肾与水液代谢关系密切。肾为水脏而寄元阳，全身水液以三焦为通道汇流于肾脏，在肾阳的蒸腾气化作用下将含水谷精微物质的津液输布全身，同时将器官组织代谢后的浊液排出体外。在此过程中一者需肾气充盛，气化方有力；二者须水液充足，脉道充盈，肾才有所主。如津液匮乏，脉道不充，则肾无所主，正常的水液代谢难以完成，则肾失开阖，浊毒不行而稽留体内，故可见小便不利，血肌酐、尿素氮等毒素升高。故《素问·宣明五气》谓“……肾恶燥，是谓五恶”，提示肾最怕津液干燥、水液干枯。COVID-19患者极易出现津液匮乏，主要原因有三：一者因湿毒疫邪入里，郁而化热，热入阳明，阳明主燥气，火必就燥，津液耗伤；二者因肺为水之上源、主行水，而本病病位主要在肺，疫毒闭肺，肺失通调，则水液不行，脉道不利；三者湿毒疫邪直中脾胃而运化失司，则见呕吐、腹泻等胃肠道症状，水液继而丢失。崔寒尽等[18]对武汉地区181例COVID-19重症患者中医临床特点的研究分析提示，重症患者三焦受邪，则出现各种水液代谢障碍的表现，导致水液丢失、津液亏虚，出现一系列气虚津亏证的表现，如干咳、口干、脉细等中医症状均出现频次较高，为“血弱气尽”的体现。孙宏源等[19]研究提示，天津地区88例COVID-19患者多伴有发热、口干、乏力等热盛伤津的表现。

临床表现：患者除了呼吸道症状外，可见口舌干燥，渴欲饮水，唇焦或裂，皮肤干燥，小便短少而黄，大便干结，或伴有呕恶、腹泻等症，血尿素氮、肌酐升高，舌红少津，苔焦燥，脉细数或虚数。严重者可出现眼球深陷、皮肤皱瘪、虚烦躁扰等亡阴证候。

治法方药：以益气养阴、增液生津为治法，选用生脉散合增液汤。生脉散益气养阴生津，应用时人参用量宜大，因气随津脱，当以固气为要，以增液汤增液润燥，两方相伍共奏益气养阴、增液生津之功。重者以中药针剂生脉注射液静脉滴注，并配合西医积极补液治疗。

2 结语

COVID-19属于“湿毒疫”范畴，湿毒疠气从口鼻而入，损伤肺脏，并及全身脏腑组织。并发肾脏损伤增加了COVID-19患者死亡率和预后不良的风险，是临床上需要积极关注的重要问题。笔者认为，湿毒、血热、痰浊、瘀血、津亏系COVID-19患者肾脏损伤的主要病理因素，而疫毒直入犯肾，血热灼伤肾络，痰瘀毒结肾脏，津亏肾失所主，是其主要病理机制。根据以上病机特征，应分别予以祛湿解毒、凉血止血、祛痰逐瘀、养阴生津等治疗方法。中医药早期介入、全程参与COVID-19的治疗已经取得可喜的成绩，但在论治COVID-19患者时仍需密切关注肾脏损伤的情况，并予以相应的辨证治疗，以降低死亡率，提高总体临床疗效。