明代浙派中医名家楼英调治不孕症思想初探

陈赟 王如烨 赵颖 章勤（指导）

1.杭州市中医院 杭州 310007 2.浙江中医药大学

楼英（1332—1400），字全善，一字公爽，又号全斋，明代萧山楼塔村人[1]。生于书香门第，医学世家，家中藏书万卷，自幼博览群书，后深研《周易》《内经》等前贤名著，悬壶于钱塘，名声远播[2]。楼氏学术造诣颇高，先后著有《医学纲目》《内经运气类注》及《仙岩文集》等医籍，尤以《医学纲目》四十卷影响最大。楼氏在《医学纲目》中首次将疾病按脏腑分纲别目，治疗上以分辨气血、表里、上下、脏腑为先，初见八纲辨证之雏形。楼氏治病，源于经典，借鉴各家，并结合自身经验，疗效确切；同时其身处萧山楼塔（属于今杭州市萧山区），因此其学术经验也体现了一部分明代浙派中医的诊疗特色。本文就楼氏所著《医学纲目》中有关不孕症的论述加以深入研究，归纳总结楼氏诊治不孕症的学术经验。

1 病因病机

不孕症，是指女子与配偶同居1年，性生活正常，未避孕而未孕者；或曾有过妊娠，未避孕1年未再受孕者[3]。前者为原发性不孕，中医称为“全不产”；后者为继发性不孕，中医称为“断绪”[4]。

《医学纲目》将不孕症归于卷之三十五“胎前病”中，在卷中楼氏不仅收集了如张仲景、李东垣、刘河间、朱丹溪、张洁古等医学大家有关不孕症的论述，还结合自身临床实践经验，对不孕症的病因病机、病证分型及证治方药加以分类、评价、补充与总结，内容丰富，论述详细，对后世认识及治疗不孕症具有较好的参考价值。概括卷中所论述的不孕症的病因病机，主要有以下几种：

1.1 气虚血少，难以摄精 楼氏在论述无法摄精成孕之因时，重视“血气亏虚”这一病因，其在《医学纲目·卷三十四·妇人通治方论》云：“妇人以血为主，血属阴，易于亏欠。”[5]789气血为女子之根本，若因各种原因导致气虚血少，女子之根本受损，则血气不和，阴阳不平，摄精成孕必然不易。楼氏借鉴丹溪言“今妇人之无子者，率由血少不足以摄精也”[6]36，以及“阴阳不平，血气不和，疾病蜂起，焉能成胎”[6]37之说，认为气虚血少为不孕症发生发展的重要病因病机。

1.2 痰瘀气滞，血气不和 妇人素体脾虚，或劳倦思虑过度，或嗜食膏粱厚味，皆可致脾胃运化失司，气机运行失常，水湿内停而见痰湿，气机失调而见气滞，血行失常而见血瘀。痰湿、瘀血既为病理产物又同为致病因素，为有形实邪，可阻滞胞脉，再致气机不畅，气滞内郁，则血气不和，胞脉失调，难以摄精成孕。楼氏借鉴《丹溪心法·子嗣》篇中“肥盛妇人……躯脂满溢，闭塞子宫”[7]所致不孕的论述，加以提炼，认为“妇人肥盛者，多不能孕育，以身中有脂膜闭塞子宫，以致经事不行……肥人无子，宜先服调理药”[5]810。水湿内聚，形诸于外可见躯脂满溢，“脂膜”闭塞子宫，故致经事不行，经不调而孕难至。楼氏《医学纲目·卷三十五》开篇言曰：“直至积去、滞行、虚回，然后血气和平，能孕子也。”[5]810可见楼氏认为“积”“滞”两者为重要病因，类于“痰湿、血瘀、气滞”之邪，其皆可使胞脉气血失调，血气失和，故而难以有孕。

1.3 寒热不调，成孕不易 妇人寒热不调，如若体质偏寒，多见于阳虚、阴寒之证，阳虚不能温养胞宫，阴寒内盛于冲任、胞脉，则摄精成孕必然不易；如若体质偏热，为阴虚、阳盛之质，阴虚则精亏血少，天癸乏源，冲任亏虚，子宫干涩，或阴虚生热，或素体热盛，热扰冲任，动血耗气，亦致成孕不易。不孕症的病因中必有寒热不调存在，从而阻碍血气运行，胞宫失于温煦故而无子。总而言之，楼氏认为寒热之偏盛偏衰皆可影响气血之调和，若寒热不调，气血失和，则成孕不易。

1.4 精气清冷，孕育难成 楼氏还在整篇论述之中，引用《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”之说，可见楼氏在不孕症的辨治中，对于男子精气清冷而致的不孕已有进一步的认识。

2 治则治法

楼氏[5]810在《医学纲目·卷三十五》开篇即提出：“胎前之道，始于求子。求子之法，莫先调经……直至积去、滞行、虚回，然后血气和平，能孕子也。”此段是楼氏调治不孕症基本思想的高度概括，首次提出论治不孕症应以调经为前提。同时，楼氏亦提出调经需对虚实寒热，分而辨之，概括起来主要有以下几种治法。

2.1 养血益气法 女子以血为先天，血作为冲任胞脉的充盈之物，其盛衰尤为重要。此外，因血为气之母，气为血之帅，故养血需不忘益气，使气血充足，血气调和。养血益气法适用于因气血亏虚之证所致的不孕症。“瘦弱妇人，不能孕育，以子宫无血，精气不聚故也。”[5]810精血同源，若气血虚则精气亦亏，胞脉失养，胎孕难成。《医学纲目》中亦有言：“然欲得子者，必须调补阴血，使无亏欠，乃可推其有余，以成胎孕。”[5]811故养血益气为不孕症之首要治法，其调治首选四物汤，气虚较甚者，亦可添以党参、黄芪之补气之品。

2.2 行气祛瘀法 行气化瘀法是理气行滞、活血祛瘀的一种治疗方法，多适用于因气滞血瘀之证所致的不孕症。《医学纲目·卷三十五·胎前病》中记载论治一妇人之“全不产”以“荡胞汤”[5]811为主，方中以补血益气之黄芪、人参配合“丹皮、桃仁、赤芍药、川牛膝、虻虫、水蛭”等行气活血祛瘀之品，使其“必下积血及冷赤脓如小豆汁”，而后“积去”则血气平和，故而有子。

2.3 清热宁血法 热为阳邪，因素体阳盛或阴虚火旺所致的血热之证，皆可扰动胞络血脉，引起不孕，故施以清热宁血之法，使胞宫血海得宁，则胎孕易成。楼氏在《医学纲目·卷三十五·胎前病》开篇言“脉证热者四物加芩、连”[5]810，选用黄芩、黄连等清热之品，以清血热、宁血海，治其血分妄动为法。清热凉血治疗阴虚血热之证，同时配合滋阴之品以达水火既济之效，卷中列有“增损三才丸”及“大补丸”，以麦冬、天冬、地骨皮等滋阴清热凉血之品为主，使血海宁静内守，冲任气血有常，则受妊有能。

2.4 养血暖宫法 若素体阳虚或实寒之邪客于冲任胞络，胞宫失于温养，则难成胎孕，养血温宫法常用于因寒所致之不孕症。楼氏在《医学纲目·胎前病》中举“紫石英方、秦桂丸”治妇人无子，方中选用“紫石英、肉桂”等温补暖宫之品。除论述暖宫之法外，楼氏亦在本卷中特别提及丹溪之 “秦桂丸论”。因自古大多医家认为胞宫寒冷为妇人无子之常见病因，故多以温热药论治，而丹溪之言认为论治不可一概而论，应慎用于瘦人多火者，故楼氏认为施以养血暖宫法时必先明确辨证方可予之。

2.5 化痰祛湿法 若妇人素体脾虚，或嗜食肥甘厚腻，则易内生湿邪。湿为阴邪，其性重浊粘滞，易阻滞冲任胞脉，使气血不畅，行诸于外则见躯脂满溢。化痰祛湿法即是以健脾化湿祛痰之品，治疗痰湿内阻引起的不孕症。楼氏[5]810论及：“妇人肥盛者，多不能孕育，以身中有脂膜闭塞子宫，以致经事不行。”其遣方用药多以白术、半夏、香附、陈皮、茯苓等健脾理气化湿祛痰，使痰湿得祛，后天脾胃之运化有常，胞脉冲任气血调和，故而摄精成孕。

2.6 温通督脉法 楼氏在论及不孕症的外治法时，首句便引《素问·骨空论篇第六十》中“督脉生病，女子不孕”，体现出对督脉与脏腑、冲任、胞宫之间的联系的重视。督脉总督一身之阳，督脉得以温煦，阳升则化气利水，痰湿得温则化，瘀血浊邪得以温通，阴得阳助而泉源不竭。女子以血为用，阴血得生则阴阳互根互用，故督脉在女子生殖过程中的作用，不仅体现在经络上与任冲二脉起源相同，也体现在作为人体阴阳气血和调的根本枢纽。督脉经气虚衰、经络阻滞等病变，正是导致不孕及其他妇科病症的重要因素，在治疗上应注重温养、温补、温通督脉。

3 分型论治

3.1 痰塞胞络型不孕 楼氏认为妇人肥盛而不孕者，宜先服调理药以健脾化痰、调和气血。其治疗肥人不孕的方法较为精妙，分为两步，先以丹溪植芝汤[5]810送服茂芝丸[5]810，10剂后改服用蠡斯丸[5]810。“丹溪植芝汤”方中以当归活血养血，川芎行气生血，白芍柔肝和血，在顾护营血的基础上以陈皮、半夏燥湿化痰，茯苓、白术利水健脾，香附理气解郁，取四物合二陈之意，养血与化痰并行，消补兼施；而“丹溪茂芝丸”的剂型为丸剂，功擅燥湿消痰，方以二陈汤为本健脾化痰，白术燥湿利水，神曲健脾和胃，佐以川芎、香附理气和血。嘱妇人每服植芝汤便送服茂芝丸80丸，共服10剂，服完后再服蠡斯丸。蠡斯丸方以附子、桂心、干姜、细辛温经通络散寒，厚朴、半夏理气燥湿，白薇清热凉血，以制前药燥烈之性，同时以人参、沙参补气养阴，茯苓健脾，牛膝、杜仲补益肝肾，秦艽祛湿和血，全方温而不燥，补而不滞。楼氏认为妇人瘦者常阴虚血亏，用蠡斯丸可能会因其温热而伤血动血，故需慎用；若是肥人多湿者使用，加之其前已服用植芝汤、茂芝丸调和气血，则服之无妨。

3.2 阴虚血亏型不孕 楼氏认为妇人瘦弱而不能孕者，多由“子宫无血，精气不聚”[5]811所致，治疗以滋阴养血为主。其选增损三才丸[5]811为代表方，方中以门冬滋阴降火润燥，熟地滋肾水补阴，人参、茯苓补气健脾，远志、五味子滋肾安神，再加鹿角微微振督。全方滋阴降火、养血宁心，阴血充裕则能摄阳精，易于成孕。

3.3 瘀滞胞宫型不孕 对瘀滞胞宫之受孕难成者，楼氏以荡胞汤[5]811为代表方，祛瘀养血助孕。此方实为桃核承气汤合抵挡汤加减，方中朴硝、大黄、厚朴、桃仁泻下逐瘀，虻虫、水蛭破瘀下血，赤芍、丹皮清热凉血，当归补血活血，牛膝引血下行，附子、细辛、桂心温经通络，人参扶正固本，茯苓、陈皮健脾和中，以防峻下诸药伤及正气。此方量大力专，扶正祛邪并举，使积去而血气平和，孕育可得。

4 结语

楼英为继朱丹溪之后明代江浙地区医学名家，对内、外、妇、儿各科均有颇高的医学造诣及显著的临床疗效，民间曾有“神仙太公”之称。其治病辨证精当，加减得法，治疗有序，疗效卓著。本文通过对楼氏集毕生所学著得之《医学纲目》的深入研究学习，初步整理总结出其调治不孕症的经验和思路。楼氏[5]810提出：“胎前之道，始于求子。求子之法，莫先调经。”认为不孕症是由于气血不足、痰瘀气滞、寒热偏颇等因素引起气血失和，难以摄精成孕，同时与男方精气清冷等因素密切相关。治疗当以调和气血为则，辨证为先，通过养血益气、行气化瘀、温经暖宫、化痰祛湿、温通督脉诸法加以论治。文末分别列举痰塞胞络、阴虚血亏、瘀滞胞宫三证型，并对处方用药加以分析，进一步体现了明代浙派中医名家楼英治疗不孕症的治疗特色，希冀对同道有一定的参考价值。