新冠肺炎危重型患者气管切开术初步经验与体会（附1 例报告）

张彦书 蔡云辉 周广全 闻国华

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）由新型冠状病毒（新冠病毒，2019-nCoV）感染引起，目前已在世界各国大流行。新冠病毒主要通过呼吸道飞沫传播和接触传播，在医疗机构中或可存在因医疗操作产生气溶胶而发生空气传播的可能[1]。根据目前的研究，潜伏期一般多为3～7 天，通常不超过14d，临床表现以发热、乏力、干咳为主[2-4]。新冠肺炎患者中13.8%为重型，6.1%为危重型，发生呼吸衰竭、脓毒症休克和（或）多器官功能障碍/衰竭[1]。我国新冠肺炎诊疗方案（试行第六、七版）[2，3]均明确指出，重型和危重型患者在高流量鼻导管氧疗或无创通气治疗后短时间内病情无改善甚至恶化时，应及时给予气管插管和有创机械通气，但对气管切开术并没有明确的指导性意见。由于床旁气道打开后飞沫和气溶胶的高传染性，对于危重型新冠肺炎患者气管切开术的必要性、术式选择、围术期管理、院内感染和医护人员的防护保障等方面应当尤为重视。现结合我院1 例危重型患者行气管切开手术的经验体会，与相关医务工作者交流探讨，报道如下。

资料与方法

1 临床资料

患者男性，73 岁，湖北武汉人。因“胸闷2 天”，无发热，胸部CT 示两下肺少许炎症性病变，拟“疑似新冠肺炎”于2020年1月26日收治入院。入院后采集咽拭子行新冠病毒核酸检测阳性，于1月29日确诊为新冠肺炎。我院专家组按照新冠肺炎治疗方案给予抗病毒等对症治疗和支持疗法，但治疗效果不佳，病情进展加重，于2月8日转入重症监护病区，2月10日被诊断为危重型新冠肺炎，给予无创呼吸机辅助通气，继续治疗效果仍欠佳，遂于2月13日使用有创呼吸机辅助通气，血氧饱和度在90%～95%之间波动。2月21日经市级、省级专家组会诊讨论，考虑该危重型患者氧合指数下降，二氧化碳分压升高，气管插管已8 天等多种因素，建议气管切开及相关内科对症处理。随即与患者家属沟通并征得知情同意，按三级防护要求在重症监护隔离病区床边行气管切开术。

2 术前准备

术前准备气管切开包2 个、7.5# 气管套管2个、电刀1 台、手术光源灯2 个及相关药品。并准备视频监控现场转播，方便专家组给予必要的场外指导。手术团队包括手术医生2 名，麻醉医生1 名，护士2 名。术前结合专家意见交流手术过程，明确分工及可能的突发情况处理，尽量减少术中气管切开时飞沫和血液喷溅以及高浓度气溶胶的感染风险。按照三级防护标准穿戴防护相关设备，包括洗手衣、脚套、一次性手术帽、N95 口罩、外科口罩、防护服和最外层的防水隔离衣、护目镜、双层医用手套，一次性面屏等[5]。

3 手术操作

手术团队从清洁区进入隔离半污染区再一次互相检查防护穿戴设备，适应5min。然后进入污染区，查看患者，各司其职。手术时医生再戴一层医用手套，进行手术消毒，团队再一次研判手术难度，交流关键步骤及注意事项。肌松全麻下，手术开始，颈部常规横行切口，电刀辅助逐层分离皮下组织，暴露白线，分离颈部带状肌，直至气管前壁，彻底止血。麻醉医生在可视喉镜下将气管插管退至声门下，暂停辅助通气，切开气管2～4 环，迅速插入气管套管，固定，拔管芯接呼吸机，气囊充气，供氧，气管套管密封侧孔内吸痰，此过程控制在10 秒钟左右。缓慢拔出口腔内的气管插管，单独医疗垃圾包裹处理。缝合创口，松紧相宜。检查伤口无渗出血，与护士核对手术器械无误，手术结束。去除垫肩恢复颈部正常体位，固定气管套管，松紧度一指。隔离病区内观察10min 患者无异常，手术团队依然按照三级防护要求一起监督脱隔离防护装备，至半污染区、清洁区，沐浴冲洗30min。手术团队成员于术后接受隔离观察14 天。

结果

手术经过总体顺利，历时40min，术中出血极少，患者无呛咳。术后伤口无出血，套管固定在位，呼吸机辅助下血氧饱和度94%，其余生命体征稳定。术后第1 天行纤维支气管镜吸痰一次，未见明显痰液，左右支气管及各段开口通畅，气道黏膜充血水肿明显。血氧饱和度波动在90%～94%范围。术后持续观察患者的血氧饱和度基本维持于术前水平，纤维支气管镜多次吸痰检查下气道痰液少，未见明显分泌物潴留。手术团队成员隔离期满均无感染。

讨论

1 新冠肺炎气管切开术的适应证和手术时机

气管切开术是耳鼻咽喉头颈外科常见手术，但是已知新冠肺炎比急性严重呼吸综合征（SARS）传染性更强，特别是气道的飞沫和气溶胶传播危险性大大增加，故而手术操作需格外慎重[5]。据我们手头掌握的资料，针对新冠肺炎的开放气管切开术尚未见文献报道。由国家卫生健康委制定的新冠肺炎诊疗方案[2，3]都没有关于气管切开的明确说明。从目前来看，重症病毒性肺炎患者接受气管切开治疗的文献有限，主要原因是基于开放有创气道治疗管理相较封闭插管优势不多，且操作者具有极高的被感染以及造成术后感染扩散的风险[6]。针对新冠肺炎患者是否行气管切开及手术适应证问题，耳鼻咽喉头颈外科专家与重症医学等专家的观点并不完全一致，故希望能尽早根据循证医学证据，制订专家共识或临床指南，更好地指导相关临床工作[7]。在现阶段，新冠肺炎行气管切开的必要性及手术时机的选择需由包括耳鼻咽喉头颈外科专家在内的专家组全体成员一起研判，明确其气管切开的指征，需要解决的问题以及现有的手术防护条件等，权衡利弊综合考虑。

本例危重型新冠肺炎患者行气管切开的考虑因素[5，8]具体包括：①氧合指数下降，二氧化碳分压升高，下呼吸道分泌物潴留可能性大，为了方便吸痰和保持气道通畅；②减小无效腔；③患者的后续治疗时间可能较为持久；④气管插管时间较长，可能继发肺部细菌和真菌感染；⑤隔离病区有手术条件。一般指气管插管超过2 周时间为长，为避免后续继发喉气管狭窄等风险，考虑气管切开也是一种选择[9]。

最近针对新冠肺炎死亡病例的病理解剖显示[3，10]，肺脏呈不同程度的实变，弥漫性肺泡损伤和透明膜形成，符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化，下呼吸道的潴留并不明显。本例患者术后行纤维支气管镜观察下呼吸道分泌物少，结合术后血氧饱和度基本维持在术前水平，气管切开的效果和临床意义并不显著，值得进一步讨论评价。

2 新冠肺炎气管切开术的手术环境和条件要求

参考SARS 患者气管切开术文献报道[5]，新冠肺炎行气管切开的条件至少应在隔离重症病区，最好在负压手术间进行，一人一室，气管切开之前已经有创机械通气治疗，医护人员三级防护到位，有条件的应该佩戴带有正压过滤通风系统的封闭式通气面罩。如果围术期准备不充分，不具备气管切开条件，那么就有可能引起严重的院内交叉感染。在2003年的SARS 治疗中已经有这方面的研究报道[11]，需要借鉴经验，更要汲取教训。尤其是重疫区的切开手术需格外权衡利弊，谨慎处理。

如果在非重疫区，有足够医疗资源的地区可以开展必要的气管切开术救治患者[5]。只要做到科学规范的隔离防护，手术操作得当，无需“谈虎色变”。当然也希望相关部门完善应急预案，每一个定点医疗机构在设计时应建立专门的防重大疫情负压隔离手术病房，以及包括正压过滤通风设备及相连接的头盔在内的全方位立体防护装置[5]。

3 新冠肺炎气管切开术的手术和护理相关问题

关于新冠肺炎气管切开术的具体操作，结合本例情况做如下讨论。首先，应保证患者安全，保护医护人员免受感染。术前手术团队应做到有效沟通，分工合作。三级防护穿戴设备细致到位，树立高度的安全意识，并互相监督。正规的气管切开术应在镇静状态并使用肌松药物后全麻插管、在麻醉呼吸机辅助下进行，使得患者术中肌肉完全松弛，彻底没有咳嗽反射或任何其他动作，避免飞沫和气溶胶的传播，本例符合这一原则[5]。在我们做切开气管这一关键步骤之前，麻醉医生在可视喉镜下将气管插管退至声门下，将患者的机械通气暂停，然后切开气管环，迅速插入气管套管，连接呼吸机，做到动作熟练，一气呵成，使得气道飞沫及气溶胶的暴露降至最低。考虑到患者术后需要翻身等护理环节，为防止套管意外滑脱，所选择的套管型号要合适。

患者经过治疗新冠病毒核酸检查转阴后的传染性及防护研究尚不明确[1]，术后护理应牢记防护安全。达到能离开辅助呼吸时，可以在套管前戴一个类似于防护口罩那样的装置，使得飞沫等不直接与大环境接触。拔管时双人操作，一人位于患者后方双手将切口处皮肤组织向内聚拢，另一人拔管，迅速用蝶形胶布封口，减少拔管刺激咳嗽而导致的飞沫暴露。

4 新冠肺炎经皮气管切开术的选择

经皮气管切开术（percutaneous tracheotomy）也是一个成熟的操作，手术无需切皮，具有创伤小、手术时间短、操作相对简便、必要时可单人操作等优点；同时也有着不安全因素，例如肥胖、短颈等因素导致的气管和甲状腺等颈部解剖标志不明确，尽管超声定位术中也不能准确找到切开部位，术中皮下组织出血再次切开探查可能[12]。当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方（约17cm)，以免穿刺困难、损伤气管插管。因此，当患者条件允许经皮气管切开也是一个可行性较好的选择。本例危重型患者肥胖，体重指数（BMI）为28，颈部解剖标志不清，已经气管插管，脱氧耐受差，综合考虑患者安全因素决定行传统的开放气管切开手术。

（致谢：本文承蒙本刊常务副总编、南京医科大学第一附属医院/ 江苏省人民医院耳鼻咽喉科程雷教授提出宝贵意见和建议，特致感谢。）