人工耳蜗植入术低龄患儿中落实《患者安全目标》的实践与体会*

尤莹莹 孙振 查慧芳 陆玲

先天性耳聋是指因母体妊娠、分娩过程中的异常、遗传等因素造成的耳聋。目前临床上最直接有效的康复手段是人工耳蜗植入术，且植入时间越早，对术后的言语听力改善程度越明显[1，2]。低龄、听力障碍都给护理工作的开展带来一定难度，昂贵的手术费用使得家属的期望值也随之增高，这些都需要我们对患儿住院期间实施更为精细、准确的安全管理，防范一切不良事件的发生，确保患儿能够顺利出院。而目前临床上，人工耳蜗植入术患儿的护理还是以基础护理、预防术后并发症为主，安全管理还仅限于一些碎片式的措施干预。本研究依据《患者安全目标手册》[3]，结合人工耳蜗植入术患儿的特点，对安全方面问题进行综合全面的分析，对护理过程中可能出现的风险进行前瞻性预防和有针对性的干预，有效地降低了不良事件的发生，提高了患者满意度。同时，护士风险管理能力也较研究开展前大为提高。因此，依据《患者安全目标》制定的预见性护理干预措施为人工耳蜗植入术患儿的安全管理提供了一套更全面、更科学的管理方案，值得临床推广。

资料与方法

1 临床资料

选取2018年6月～2019年5月收治的先天性极重度感音性聋患儿90 例，按照随机数字表法分成实验组与对照组，每组各45 例。实验组，男30例，女15 例，年龄（1.32±0.39）岁；对照组，男29 例，女16 例，年龄（1.25±0.26）岁；两组患者的一般资料，如年龄、体重、性别、家族遗传史等无明显差异，数据对比差异无统计学意义（P＞0.05），研究整体具有可比性。根据中华医学会耳鼻咽喉科分会2003年在长沙制定的《人工耳蜗植入工作指南》为标准。纳入标准：双耳重度或极重度感音性神经性聋；年龄为12～36 个月，性别不限；父母或家属照顾者中一人是初中以上学历；无手术禁忌证；有听力语言康复教育的条件；双耳听力学检查均为＞80dB，且助听器效果不佳；行颞骨CT 及耳蜗神经MR 检查示双侧耳蜗形态结构、耳蜗神经发育正常；患儿颅脑及智力行为发育正常。排除标准：内耳严重畸形；听神经缺如；严重智力障碍；无法配合语言训练者；严重精神疾病；中耳乳突有急、慢性炎症尚未清除者；不能控制的癫痫；父母精神及躯体严重疾病及近期重大家庭事故；二次手术患者；不愿意参加此次研究。

2 干预方法

2.1 对照组

对照组采取常规护理措施：患儿入院后，向家属进行疾病相关知识和住院安全知识宣教；术前常规准备，术后密切观察患儿的生命体征与病情变化，遵医嘱合理用药。

2.2 实验组

病区成立人工耳蜗植入术患儿预见性护理小组，组长有病区护士长担任，组员包括病区所有N3级（职称为主管护师）及以上护士，邀请耳科组2 名副主任医师参加。分析人工耳蜗植入术患儿住院期间不安全因素的根源，结合中国医院协会发布的《患者安全目标》，采取分组讨论和集中汇总的方式制定出人工耳蜗植入术患儿安全护理的预见性干预措施，包括六个方面内容（见图1）。具体措施如下。

图1 预见性护理措施的制定方法和结果

2.2.1 应用智能信息系统识别身份

患儿入院手续办理完毕后，立即为其佩戴好经双人核对的附有患儿身份信息和二维码腕带。向患儿家长说明佩戴腕带的重要性，尤其对于无法进行语言交流的听障患儿，更是其住院期间身份识别的重要依据。指导家长加强看护，可采取夸奖鼓励或分散注意力的方法哄劝患儿戴住腕带。医护人员在执行各项操作时，严格遵守扫码核对信息流程。鼓励家属积极参与诊疗和护理的各个环节，主动配合身份识别，参与用药查对[4，5]。

2.2.2 提供安全的病区环境

加强病区的人性化设计，所有设施考虑患儿安全防护。患儿尽量集中收治，适当增加卫生保洁次数。患儿入院后，责任护士向患儿家长口头宣教、软件平台推送住院期间安全事项，指导加强对患儿的监管，说明形影不离的重要性，避免接触危险物品，如开水、刀具。与听力障碍患儿沟通中表情是其第一反应，医护人员接触患儿时态度应和蔼可亲，面带微笑，动作轻柔，多抚摸，增加患儿的亲切感和安全感[6]。另外，患儿自带的玩具要注意控制音效，避免干扰医疗仪器警报。

2.2.3 加强用药安全管理

病区建立儿童常用药物剂量换算表，方便护士随时查看，特殊剂量在输液袋上用红笔圈画提醒。患儿进行检查时，常因不能配合需要使用水合氯醛镇静，给药途径为口服或灌肠，注意剂量准确，操作规范。同时，注意尽量将各项检查集中进行，避免多次给药[7]。输液期间，让患儿在自己的床铺上休息，不要串房、串床，避免出错。关注患儿进食进水量，及时补足输液量。

2.2.4 预防和观察术后并发症

肉鸡养殖过程中，出现病害是不可避免的现象，即使采用了疫苗等防治手段，仍然不可避免有病弱的鸡雏出生或成年鸡患病，养殖户要将病鸡及时清理出鸡群，避免病害大面积传播导致更大的经济损失。清理出的病鸡不可食用、不可贩卖也不可掩埋了事，养殖户要及时将病鸡和死鸡做无害化处理，焚烧是最常见也最有效的方式，焚烧过程中需要保持在养殖场的下风处，尽量远离养殖场和周边居民生活区，确保所有尸体都焚烧完全后方可离开。除此之外，养殖户还要对患病鸡所在的鸡舍进行及时的消毒和清理，避免病菌传染其他肉鸡。

人工耳蜗植入术后患儿近期并发症有：面瘫、颅内感染、眩晕。患儿因低龄和听力障碍而不能正确表达，需要护士更为细致和密切的观察病情，监测生命体征、意识和瞳孔情况。患儿术后如出现食欲下降、进食后呕吐、喜卧床闭眼，或者观察发现脸部不对称、眼睑闭合不全、口角歪斜等面神经损伤情况发生，要及时通知医生给予相应处理。

2.2.5 预防不良事件

单侧手术患儿，术前对术侧进行规范标识。术后注意观察耳部敷料加压包扎固定情况，如松脱及时调整。患儿因有过静脉穿刺的痛苦经历，常对操作进行强烈反抗，护士要加强安抚，提前备好一些玩具或零食，采用抱抱患儿、轻轻抚摸和一同玩耍的方式来消除患儿敌对心理[8]，待患儿情绪稳定之后再行输液，防止强行操作患儿哭闹挣扎过度，导致植入体移位、电极脱落。术后对手术室留置的静脉套管针进行妥善固定并加强维护，交接班时床旁重点交接，可避免反复静脉穿刺。

2.2.6 预防院内感染

患儿幼龄，抵抗力差，指导家属注意根据气温适当为其增减衣服，防止受凉感冒。同时，患儿的体温调节能力相对较差，也要防止过度保暖影响患儿机体散热而造成体温升高。指导家属加强患儿个人卫生，勤洗手，保持伤口敷料清洁干燥，注意看护，勿抓挠伤口。遵医嘱按时按量使用抗生素预防感染，注意观察药物不良反应。如有患儿出现发热感染现象，注意适当隔离，避免和其他患儿在一起玩耍。

3 观察指标

3.1 不良事件发生率（输液外渗、敷料脱落）、住院天数、满意度

3.2 护士风险自我评估能力

采用武婵媛等制定的“临床护士识别患者风险能力自评问卷”[9]，该问卷包括个人信息和自评问卷两个部分，自评问卷涉及护士对患者风险知识掌握能力、护士对患者风险感知能力和护士对患者风险分析能力三方面内容，共21 个条目，每个条目都有很好、好、中等、差、很差5 个等级选择。在本研究开展前、后分别请每位护士根据自身情况如实填写，并对相关信息绝对保密。

4 统计学处理

采用SPSS 22.0 和Graphpad prism17 软件进行数据统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 实验组不良事件发生率明显低于对照组，实验组住院天数低于对照组，患者家属满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 两组患者术后不良反应及住院天数比较（例，%）

2 护士识别患者风险能力实施后明显高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2 实施前后护士识别风险能力自评情况比较（数，%）

体会

1 依据《患者安全目标》制定的护理干预措施，为人工耳蜗植入术患儿提供了更为有力的安全保障。

本研究通过对《患者安全目标》相关内容进行深度学习和解读，并对人工耳蜗植入术患儿住院期间不安全因素及其根源进行分析，围绕低龄、听力障碍、围手术期这三个焦点问题，制定了预见性的干预措施，通过实施，能够有效降低不良事件的发生率，缩短了住院天数，提升患者满意度，差异具有统计学意义（P＜0.05）。有研究显示[10，11]，将《患者安全目标》应用于安全管理措施制定中，收到满意效果。而本研究创新之处在于，《患者安全目标》不仅作为分析人工耳蜗植入术患儿的不安全因素根源的依据，而且被作为制定干预性护理措施的重要根据，使得干预方案更具有科学性和全面性。本研究选取了人工耳蜗植入术患儿作为研究对象，主要是因为我科目前是国家和江苏省多个人工耳蜗救助项目定点手术单位，年需完成人工耳蜗植入术近300台。手术顺利开展不仅是对患儿及家属负责，也是对广大爱心捐助者的交代。植入体的顺利安装为患儿术后语言康复奠定了良好的基础，患儿能够尽早接受语言训练，逐步进入正常学校学习。所以，保障这些孩子的住院安全意义尤为重大。目前，我科针对人工耳蜗植入术患儿已全面实施本方法，并逐步在其他病种患者的安全管理中开展和研究。

2 依据《患者安全目标》制定的护理干预措施，有助于更好的促进目标落实。

近年来，随着医院管理理念的进步和患者自主意识的增强，患者安全问题已越来越被众多国家医疗管理部门高度重视。20 世纪90年代，世界卫生组织（WHO）就指出全球住院患者中，有10%不同程度的受到过医院不安全事件损害[12]。医疗中的不安全因素和风险是客观存在的，但其中有些却是可以经过医务人员的努力减少或完全避免。为了进一步推动我国医院医疗质量的持续改进，切实保障患者安全，提高医院管理水平，中国医院协会结合我国当前医疗质量和安全管理工作的实际，发布了《患者安全目标》[3]，并逐年进行更新。在等级医院评审等大型医院检查中将此列为重要检查项目，目的是保证患者医疗安全，确保患者在治疗和康复过程的身心安全。本研究基于《患者安全目标》制定的人工耳蜗植入术患儿住院期间相关安全的预见性措施，该干预措施注重细节，针对性强，通过落实促进了患儿的康复，缩短了住院周期，减轻医院医疗成本，增加患儿家长的满意度。这种从被动到主动的意识转变和行为干预，本身就是对《患者安全目标》最有力的落实体现。

3 预见性护理干预措施制定和落实的过程，有助于提高护士风险管理能力。

随着医疗技术水平的提高，人们对健康的需求的提升，对医院的要求和期望值也越来越高，医务人员面临的风险也越来越大，而儿童常是每个家庭关注的焦点，所以，问题在儿科尤为突出[5]。目前，医院常通过加强护士专科知识、操作技术、应急应变能力的培训，强化法律意识来提高护士的风险管理能力。本研究结果（表2）显示，护士识别患者风险能力在预见性护理制定和实施后明显高于实施前，分析原因，依据《患者安全目标》制定和落实干预措施，就是对患者在住院期间可能存在的生理、心理、护理操作及环境中的各种危险进行系统的判断、归类并分析，不仅是护士对风险防范内容的深刻学习，还是对风险防范意识的强化。识别风险是护理风险管理流程的重要步骤，直接影响到评估风险的准确性，以及风险管理决策的制定[9]。所以，本研究中护士通过全过程的参与，有效地提高了对风险的识别和管理能力。然而，对护士风险管理能力的培养，在临床上常需要一个较长的周期，本研究的此项发现为加快护士在此方面的培养提供了参考依据。

小结

本研究依据《患者安全目标》和人工耳蜗植入术患儿特点，制定了预见性护理干预措施，经过实施证明效果满意，为人工耳蜗植入术患儿住院期间的安全管理提供更有力的保障。同时，依据《患者安全目标》制定护理措施，有力地促进了患者安全目标的落实。护士通过制定和实施全过程的参与，风险管理能力也大为提高。从而进一步提升医疗质量，保障住院患儿的安全，值得临床推广。