中医内科临床分科方案探讨

焦一鸣，王 放，蒋玲霞(江西省人民医院，江西 南昌 330006)

临床分科设置目的：一是方便患者快捷地寻找到自己需要的专业医师；二是方便临床医师对自己熟悉的病证进行长期而又系统的专业研究，以推动学科发展。因此，科室设置的合理及正确与否直接影响到其学科的发展及患者的就医需求。

当前各级中医院临床内科设置的命名，早期多仿照现代医学的命名方式，如消化科、呼吸科、神经科等。后来为了突出中医特色，多数中医院已将消化科改为脾胃病科，呼吸科改为肺系病科，神经科改为脑病科。我们认为此种分科方法破坏了中医证的系统性，不科学，影响了中医学的发展，以至于原属于中医的优势病种，被现代医学所超越[1-4]，为此提出了“以证分科”的观点。

1 中医内科临床分科的必要性

辨证是中医认识病证的工具，也是辨别人体生态失衡(正邪的多寡、气血津精和阴阳的偏差)原因的手段，更是决定治疗病证的依据。所以其临床分科命名必须有“证”的含义，要“以证分科”“以证统病”进行研究，这种分类研究方法是可行的，也是必要的，它符合中医药学科的科学性和系统性，有助于中医学的发展[4-5]。

2 中医内科命名原则

我们认为中医内科的命名要遵循七个原则：①有中医特色。中医学是一门学科，其学科的分类必须符合其学科研究规律及特点。中医研究的是“证”，“证”就是中医独有的特色。②临床使用便利(简洁、尽可能减少重复)。分科不能太繁琐，否则不利于推广运用；也要避免分类夹杂重复太多的情况。③有助于中医学术发展。必须选择符合中医认识人体生理病理规律，遵循中医基本理论的命名的分类方法，促进中医学的发展。④有群众基础，并且民众易懂、易接受。临床医学直接和群众打交道，需选择群众熟悉、能接受配合及可以简单地运用分类方法。⑤尊重中医学的科学性。研究中医、发展中医、运用中医，必须充分注重中医的科学性。⑥可操作性。分科应考虑临床的操作，如医师的接受、医院管理的可行性。⑦灵活性。要考虑今后条件成熟时或学科的发展以及不同的等级医院需要进一步的细分专业(亚专科)的需要。按照上述七个原则，遵循回归中医自我的特点，寻找适合自身发展的路径，我们试提出中医内科的命名方案。

3 以证分科的群众基础

任何事物的运用都应当有群众基础，才便于推广运用。我们在临床中几乎每天都会遇到患者主动使用类似的中医病证名称，如：有火(热)、有寒气、有湿气、火体质、寒体质、身体虚(弱)以及“心火”“肝火”“肾虚”等，虽然其述说的证，与其实际患有的证不一定准确，但最少说明了中医的病证名称在民间还是有使用基础的，这就为我们推广使用中医的病证名称命名科室创造了条件。当然今后的中医分科(类)的科普知识还应该加强。

4 中医内科命名思路

中医历来就有“以证分类”的研究方法，事实证明它促进了中医药事业的发展。目前中医证候的分类主要有：八纲辨证分类，气血精津液辨证分类，病因辨证分类，六经辨证分类，三焦辨证分类，卫气营血辨证分类，脏腑辨证分类，等等。我们认为，以八纲辨证为主体进行增减为好。其理由有：八纲辨证简洁，方便临床使用，但内容过于简单，难于满足临床需要；有的过于笼统，如阴阳辨证，因此有必要增减。气血精津液辨证难于概括临床全部内容。病因辨证分类，不利于研究证的转化，并且目前临床也很少单独使用。六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、多为外感病，无法全面概括内伤杂病。脏腑辨证又太复杂且繁琐。

刚开始以证分科(类)的框架中证的分类宜粗，不宜细。太细了，科室太多，难以管理，患者也难于分辨，由于相兼证、相杂证，也会产生一些重复的工作。并且中医界的老前辈也提倡简化辨证，删繁就简[6]。有的通过对六经、脏腑、八纲、经络、气血津液、病因、卫气营血、三焦等辨证方法的剖析，并结合临床创立了“病位病性辨证”法，涵盖了传统辨证，起到了删繁就简的效果[7]。

至于相兼证、相杂证的处理我们曾提出[4]：找主要矛盾，以何证为主，归属何证。现代医学也是这样处理，如有的患者同时患有高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，分属 3 个系统的病，其诊治根据当前以何种病为主要矛盾而安排在相应科室就诊。如果对于有的证一时难于分类的，可与相近的证归类研究，等条件成熟后再行分类。现代医学也有这种现象，如：风湿性疾病，既往多归内分泌科，也有归骨科，现有的单独分科研究；痛风，有的归内分泌科，也有归骨科，还有的归风湿科；骨质疏松症，既往多归内分泌科，也有归骨科，现有的单独分科研究。

5 中医内科命名方案

笔者团队建议分为如下八个证候类型。

5.1 表证科

表证科是指病位在表，邪在肌肤之证。为六淫疫病邪气，经皮毛、口鼻侵犯人体而致。辨证要点：新出现的发热恶寒或恶风。常伴有头痛、身痛、鼻塞、流涕、喷嚏、咽喉痒痛、咳嗽等症状。舌苔薄白，脉浮等。

5.2 寒证科

寒证科是指感受寒邪，或素体阳虚者。包括外寒和内寒。辨证要点：恶寒喜暖、四肢不温、痰涕清稀、口淡不渴、脘腹等部位冷痛、小便清长、大便稀溏、舌淡苔白而润滑，脉迟或紧，或沉细。

5.3 热（燥）证科

热证与燥证，两者有相似之处，故合而为一。热证是感受温邪、暑气或寒邪化热而引起。燥证为感受燥邪或机体津液亏损所至。辨证要点：身热喜凉，手足烦热，烦躁不安，口鼻唇咽干燥，口渴喜冷饮，便秘或泄泻热臭，小便短赤，或有神昏谵语。舌红苔黄及脉洪、大、滑、数等或脉弦涩，脉紧而涩，或浮而弦，或礼而虚。

5.4 虚证科

虚证科是指人体正气不足，气血亏虚，脏腑功能衰退所出现的证候。辨证要点：精神疲软，面色不华，头晕眼花，气短音低，自汗、盗汗，舌质淡胖或瘦瘪边有齿，脉虚细无力等。

5.5 痰证科

痰与饮常同时发病，可合为一，是指痰浊之邪滞留体内。辨证要点：晕眩，惊悸怔忡；或胸胁间溉溉有声；或背部寒冷；或四肢麻痹不仁；或有咳嗽咯痰、痰黏、脘痞纳呆、胸闷泛恶、或神昏而喉中痰鸣，或神乱而为癫、狂、痴、痫，或为瘰疬、瘿瘤、乳癖、痰核等，舌苔腻、脉滑。

5.6 血瘀证科

血瘀证科为外伤离经之血未排出或消散；或气滞血行不畅；或气虚推动无力；或因热而血液浓缩壅聚；或因寒而血脉凝滞等，导致的瘀证。辨证要点：刺痛，肿块固定而拒按，皮肤青紫，出血或夹有血块，面色黧黑，口唇、指甲青紫色暗，肌肤甲错，腹壁青筋显露等特征，妇女常见经闭。舌紫，脉涩。以痛、紫、瘀、块、涩为特点。

5.7 水（湿）证科

感受外界湿邪，或体内水液运化失常而形成湿浊之证候。辨证要点：起病缓而缠绵，以身体困重、肢体酸痛、腹胀腹泻、痞闷、纳呆、苔滑腻，脉濡等。

5.8 血证科

由多种原因引起的血不循经脉运行，上溢于口鼻诸窍或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤。凡非生理性的出血及以出血为主要表现的病症均属此范畴。辨证要点：鼻衄、齿衄、吐血、咳血、紫斑、便血、尿血等。

实证可不必单独设科，因为很多证都已经含有实证的意思，如：痰证、血瘀证、水湿证等。同样里证也可不必单独设科。

这种分类简洁，便于操作，具有一定的灵活性。随着研究的成熟，经验的积累，今后还可进行亚专科分类，也就是更进一步的细分类。

6 中医内科临床分科的意义

尊重中医药学科自身的临床及学术规律，充分保持其特色优势，是继承中医药创新发展的源泉和基础。因为辨证论治是中医药干预人体病变成熟的手段，是中医临床工作的核心。而且中医所有的辨证方法和理论研究及实践活动，最终都要落实到方与证的相对应中，也就是方与证的相关性研究中，辨别证候，确立治则，从而选方用药，并观察证的演变。因此就应该尊重其规律，按照中医的思维及工作程序进行临床病证分科(类)，而不应按照目前通用的仿照西医的模式以病进行临床分科，那种分类是错误的，它破坏了中医的系统性，是不科学的[1]。

笔者团队提出的[4]“以证分科”可以方便地研究方证相关性。以证分科研究方证相关性应包括：单方方证相关性和复方(两方或以上合用)方证相关性；宏观方证相关性及微观(理化实验室检查)方证相关性，这种研究方法顺应了中医传统的临床工作思路，符合中医理论与实践相一致的原则。

“以证分科”可以方便地研究证的疗效。因为方证相关性是中医相对成熟的诊治方法。方和证之间有着相关性，作为中医方证关系的逻辑表述实现了由经验现象向科学问题的转化[8-9]。方证相关性是研究方对证的干预情况，即研究方与证的疗效关系及证的转化关系。而且临床用于某证的方常有多首，即“同证异方”；同一方又可用于数个证，即“同方异证”，提示了方证不同的关联性[10]，但是疗效会有差异，通过研究我们就是在找出这个差异，进行方剂的新陈代谢研究[11]，以此推动中医疗效的提高。

7 展望

传统中医判断疗效的标准是以人体宏观的阴阳平衡为准绳，从中西医结合角度(现代中医)还应包括微观(理化实验室检查)的阴阳平衡。至于微观的辨证论治，目前探讨的文献较多，但未见有系统而又完善的、并得到中医界公认的微观辨证诊治系统，这也是我们下一步想要探索的课题。宏观的辨证和微观的辨证相结合，可使“以证分科”更趋完善，也可解决辨证论治的不足[12-13]。笔者建议先从成立学术研究组织做起，成立以“证”为命名的学术组织，待取得经验后，再进行临床推广运用。