中医康复临床实践指南·膝骨关节炎

中医康复临床实践指南·膝骨关节炎制定工作组 王尚全，朱立国，展嘉文，陈 明，赵国东，闫 安，常德有，李玲慧

中国中医科学院望京医院，北京100102*通信作者：展嘉文,E-mail:zhanjiawen12@126.com

本标准按GB／T 1.1—2009给出的规则起草。

本标准由中医康复标准研究基地提出并归口。

本标准起草单位：中国中医科学院望京医院。

本标准主要起草人：王尚全、朱立国、展嘉文、陈明、赵国东、闫安、常德有、李玲慧。

1 范 围

本标准规定了膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的诊断标准、康复治疗标准、评价。

本标准适用于开展KOA诊疗与康复的医疗机构、运动队等单位。在运动医学、中医康复科研、教学中也可实施本标准。

2 规范性引用文件

美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）。

国际骨关节炎研究学会（Osteoarthritis Research Society International，OARSl）。

中华医学会骨科学分会关节外科学组联合《中华骨科杂志》发布的骨关节炎诊疗指南。

中国中西医结合学会骨伤科专业委员会联合《中华医学杂志》发布的KOA中西医结合诊疗指南。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

KOA属于中医“痹证”范畴，是一种以关节软骨退变、软骨下骨病变和滑膜炎症为特征的慢性关节疾病［1］。

4 诊断与分期标准

4.1 诊断标准

参考美国风湿病学会标准［2］及欧洲抗风湿联盟的诊断建议［3］：① 近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立或负重位）提示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和／或囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC＜2 000 个／mL；④ 中老年患者（年龄≥40岁）；⑤ 晨僵≤30 min；⑥ 活动时有骨摩擦音（感）。其中符合①＋②条或①＋③＋⑤＋⑥条或①＋④＋⑤＋⑥条可诊断KOA。

4.2 分期标准

包括膝关节疼痛、活动、肿胀和畸形4个方面，其中患者的主观疼痛为主要标准。使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价疼痛严重程度，同时将客观影像检查作为确诊标准，其中X线片表现为基本标准，核磁共振为补充标准。以目前临床上应用最广泛的Kellgren-Lawrance（K-L）分类法作为X线片表现的分级标准［4］。膝关节核磁共振表现以Recht分级作为标准［5］。参照中华医学会骨科分会关节外科学组制定的《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018 年版）》［6］制定的分期标准。

4.2.1 初期 ① 疼痛：偶发膝关节疼痛；② 活动：可进行正常日常活动；③肿胀：无膝关节肿胀；④畸形：无明显畸形；⑤X线片显示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘，K-L分级Ⅰ级。

4.2.2 早期 ①疼痛：经常出现膝关节疼痛；② 活动：日常活动基本不影响，常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限；③ 肿胀：偶发肿胀；④畸形：无明显畸形或原有畸形；⑤X线片显示关节间隙轻度变窄，有明显的小骨赘，K-L分级Ⅱ级。

4.2.3 中期 ① 疼痛：经常出现膝关节严重疼痛；② 活动：日常活动因为疼痛而受限；③肿胀：复发性肿胀；④畸形：可能出现明显膝关节轻度内翻或者外翻畸形；⑤X线片显示，明确的关节间隙狭窄，有中等量的骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝骨关节骨性畸形（内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形），K-L分级Ⅲ级。

4.2.4 晚期 ① 疼痛：膝关节疼痛非常严重；② 活动：日常活动严重受限；③肿胀：可能经常出现肿胀；④畸形：可能出现严重的膝关节内翻、外翻或者屈曲挛缩畸形；⑤X线片显示，严重的关节间隙狭窄，大量的骨赘形成，明显的膝关节骨性畸形，K-L分级Ⅵ级。

当患者主观疼痛等级严重，X线片表现K-L分级较低，二者不符合时，核磁共振检查作为补充标准，以其分级为准。

4.3 中医辨证分型

参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［7］进行分型。

4.3.1 气滞血瘀型 关节刺痛，痛有定处，局部僵硬，或麻木不仁，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脉弦涩。

4.3.2 风寒湿痹型 关节酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重着或肿胀变形，关节活动欠灵活，遇冷加剧，得温痛减，舌质淡，苔白腻，脉紧或沉。

4.3.3 肝肾亏虚型 关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，遇劳更甚，舌质红，少苔，脉沉细弱。

4.3.4 湿热蕴结型 关节红肿、灼热、疼痛，甚则痛不可触，得冷则舒，可伴全身发热或皮肤红斑，舌质红，苔黄，脉滑数。

5 康复评定标准

5.1 全身整体评定

膝髋骨关节炎生活质量（Osteoarthritis Knee and Hip Quality of Life，OAKHQOL）评估量表、SF-36 量表、心理评估量表即汉密尔顿抑郁与焦虑量表（Hamilton Depression Scale and Anxiety Scale，HAMD&HAMA）等［8-10］。

5.2 膝关节局部评定

5.2.1 膝关节疼痛 采用VAS评分（0～100 mm）。

5.2.2 膝关节肿胀评定 评估患者的肿胀程度，可以通过测量双下肢的腿围：膝上10 cm的腿围与膝下15 cm的腿围，将患侧与健侧相比较［11］。

5.2.3 膝关节活动度评定 采用通用量角器或方盘量角器，进行主动活动度及被动活动度测量，内容包括屈、伸、内收、外展、内旋、外旋。采用总主动活动度（total active motion，TAM）评价各关节的活动功能［12］。

5.2.4 膝关节影像学评价 应用K-L分类法作为X线片表现的分级标准［4］。膝关节核磁共振表现以Recht分级作为标准［5］。

5.2.5 屈肌／伸肌肌群肌力测定评定 骨关节炎患者因肢体运动减少，可致失用性肌萎缩，肌力减弱。肌力检查是判定肌肉功能状态的重要指标，可反映患肢肌肉的状态。常用的测定方法为徒手肌力检查法、等长肌力测定法和等速肌力测试法，在检查时要求将大腿固定，膝关节进行用或伸的运动，观察动作完成情况、肌肉张力情况和对所施加阻力的对抗能力，并给出股四头肌、股二头肌等肌肉的肌力评级［13］。

5.2.6 稳定性评价标准 膝关节的前、后稳定性的康复评定有Lachman试验、前抽屉试验（anterior drawer test，ADT）和后抽屉试验（posterior drawer test，PDT）；内侧开口感、外侧开口感、外侧副韧带张力检查及辅助进行应力侧搬位X线片检查，是术前对膝关节内、外侧不稳情况进行判断的重要检查，也是术后的重要评估指标［14］。

5.2.7 步态分析 膝关节损伤后，极易影响下肢步行功能，应对患者施行步态分析检查［15］，有条件医院可开展三维步态分析以协助诊断和评估。

5.2.8 本体感觉测量 本体感觉是包含关节运动觉和位置觉的一种特殊感觉形式［16］，主要包括关节位置的静态感知能力、关节运动的感知能力（关节运动或加速度的感知）、反射回应和肌张力调节回路的传出活动能力。前两者反映本体感觉的传入活动能力，后者反映其传出活动的能力。测定方法为以下3种：①关节位置觉测量关节被动感知关节所处的某一特定位置和主动重复还原至特定位置的能力；②关节运动觉测量关节能感知的被动运动速度的最小阈值；③评价脊髓反射通道肌肉收缩和肌张力的调节对关节起到的主动保护作用。

5.3 膝关节常用评价量表

5.3.1 手术患者评分表 美国膝关节学会（American Knee Society，AKS）评分系统、英国骨科协会膝关节功能评分表、美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）评分表、VAS、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and Mc-Master Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）、简化 WOMAC 功能评分等［17-18］。

5.3.2 非手术患者评价表 AAOS髋及膝评分表、Fulkerson-Shea髌股关节评分、国际膝关节评分委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）主观膝关节评价表、日本膝关节骨关节炎功能评估量表（Japanese Knee Osteoarthritis Measure，JKOM）、膝前痛量表（anterior knee pain scale）、改良膝损伤及骨关节炎转归评分（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）、WOMAC 功能子量表简明版等［19-20］。

6 康复治疗

6.1 基础治疗（证据级别1b级，推荐级别A级）

6.1.1 健康教育与自我管理 健康教育的途径包括讲座、宣传册、电话访问、支持团队及网站等。通过健康教育向患者解释疼痛产生的机制和疾病的转归，指导患者管理生活方式、运动习惯、心态和体质量等［21］。

6.1.2 体重控制 肥胖与KOA的发生存在显著相关性。减重可缓解疼痛、改善关节功能和提高生活质量［22］。依靠低能量饮食减重的KOA患者可能存在下肢肌肉组织及力量的损失，应制定相应的锻炼计划。 如果体质量指数（IBM）超过 25，建议减肥［23］。

6.1.3 运动疗法 运动疗法可缓解疼痛，增强膝关节周围肌力，提高膝关节稳定性，改善本体感觉并延缓疾病进程［24］。具体形式包括持续被动训练、低强度的有氧训练、膝关节周围肌肉力量训练、膝关节本体感觉训练、膝关节非负重位的活动度训练［22，25］。运动疗法对应的中医概念是练功疗法，古称导引。太极可缓解KOA疼痛，提升膝关节肌力和平衡性，改善负面情绪［26］。依从性是保证运动疗法有效的根本因素，而提高依从性的方法主要包括个性化的锻炼计划及目标设定、社会家庭支持、教育和随访［24］。心肌病、显著的主动脉瓣狭窄、运动性室性心律失常是运动疗法的禁忌。

6.1.3.1 关节活动度训练 ①早期：宜进行被动活动，逐渐过渡为主动助力活动，疼痛明显者宜佩戴矫形器或支架；运动顺序由小关节到大关节逐步进行。每次时间20 min，活动频率每日2～3次。② 中期及晚期：对病变关节进行关节承受范围内的主动运动，逐渐过渡为抗阻力运动。各种运动训练循序渐进，单次训练时间控制在45 min内。若训练后24 h内疼痛加重，关节肿胀、僵硬感增加，应减少运动量或改进方法（证据级别1b级，推荐级别A级）。

运动方式以膝关节的屈曲、内收以及外展等方式缓慢、协调进行［24，27］。

6.1.3.2 有氧及肌力训练 OA患者适合的运动形式是骑自行车、步行、跑步、慢跑、体操、舞蹈以及使用机器或橡胶扩张器进行肌肉强化运动。①早期：制动的关节周围肌肉应做等长肌肉训练，防止肌肉萎缩，以关节活动范围允许及疼痛能耐受的前提下，逐步增加强度及频率；②中期及晚期：逐步过渡为等张肌肉训练及抗阻肌力训练（证据级别1a级，推荐级别A级）。

训练的类型、强度和频率是影响训练效果的关键因素，中度或高强度的力量训练方案对OA肌肉力量的训练效果优于低强度方案，推荐长时间的陆上训练。运动强度或负荷应缓慢引入，并在至少2～3周期间逐渐增加，以减少加重症状的风险。根据疾病的波动调整运动也很重要［24，27］。

6.1.3.3 肌耐力训练 肌耐力训练应在慢性关节炎消退后进行，定期的动态肌力训练结合耐力型体力活动可以提高肌力和身体功能，但不能改善骨密度，对疾病活动没有不利影响［28－29］（证据级别 1b 级，推荐级别A级）。

6.1.3.4 牵引训练 病情稳定期，关节周围肌肉、肌腱、关节囊有挛缩时，可应用关节牵引。牵引应在疼痛耐受范围之内，不应产生肌肉痉挛［30］（证据级别5级，推荐级别D级）。

6.2 中医及物理治疗

早期物理治疗的主要作用是止痛、消肿和改善关节功能；中晚期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。中医治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括手法、热疗、针灸、针刀等（证据级别4级，推荐级别C级）。

6.2.1 手法治疗 作为中医传统治疗之一的推拿、手法治疗，对缩短OA晨僵时间、减轻关节肿痛和改善功能障碍等方面具有一定的优势［31-32］。① 患者仰卧位，术者站于患者患侧，以膝关节指揉法、掌揉

法、腘窝部弹拨法，放松膝关节，约5～8 min，以患者能忍受疼痛为度；②术者以拇指与并拢的四指相对形成钳形，拿住髌骨，将髌骨提起，上下滑动6～7次；③ 患侧膝关节半屈曲，在膝周围寻找痛点，针对痛点进行揉捻放松；④患者屈膝，双手拇指顶住膝眼；⑤令患者伸直膝关节，同时双手拇指用力顶住膝眼，反复6～7次；⑥患肢膝关节被动屈伸5～6次；⑦ 患者俯卧位，术者揉捻、弹拨腓肠肌，施以大、小腿部拿法、散法及捋顺手法，以放松患肢。每次20 min，每周3次，4周为1个疗程。

6.2.1.1 注意事项 ① 避免劳累，注意保暖，可用热水袋或热物热敷；②应注意对患肢进行适当的功能锻炼；③肥胖者应注意减肥。

6.2.1.2 禁忌证 诊断尚不明确的膝关节损伤患者，推拿可能加剧损伤。①急性软组织损伤并且局部肿胀严重的患者，如急性膝关节扭伤；②可疑或已经明确诊断有骨关节或软组织肿瘤的患者；③骨折、骨关节结核、骨髓炎、老年性骨质疏松症等骨病患者，推拿可使骨质破坏、感染加重；④有出血倾向的血液病患者，推拿可能导致局部组织出血；⑤严重心、脑、肾疾病的患者；⑥局部有皮肤破损或皮肤病的患者，手法刺激可加重皮肤损伤；⑦月经期、妊娠期妇女的腹部、腰骶部，手法刺激有引起流产的可能或可能导致月经量增多、经期延长；⑧有精神疾病、不能和医生合作的患者；⑨ 饥饿、过度疲劳、剧烈运动及酒后不宜马上推拿。

6.2.2 针灸治疗 可调和营卫，使风、寒、湿邪无所依附，疏通气血经络，通则不痛。灸法则集热疗、光疗、药物刺激与特定腧穴刺激于一体，能有效降低炎症灶血管通透性，改善血液流变学和血流动力学，缓解症状［33-34］。针灸为针刺与灸法的联合，可促进局部血液循环，减轻关节疼痛，可作为慢性膝关节痛无法手术者的替代疗法［35-36］（证据级别1a级，推荐级别A级）。

6.2.3 经皮穴位电刺激 经皮神经电刺激（transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS）有较好的镇痛作用［37-38］，可减轻KOA患者疼痛VAS评分、肿胀关节的静息痛，增加治疗部位的肌力评分。采用中低频治疗仪输出电刺激，TENS的4枚电极片分别置于血海、委中穴。电刺激频率设定为80 Hz，额定负载为 500 Ω，电流脉宽50～300 μm，每次电刺激持续时间15 min，每周3次，4周为1个疗程。由于TENS受个体差异和皮肤导电性的影响，在实际操作时TENS的刺激强度采用滴定强度，即患者能感受到的电流强度和不能耐受的电流强度的平均值（证据级别4级，推荐级别C级）。

6.2.4 针刀治疗 膝关节针刀剥离术运用针刀对膝关节周围痛点区，进行纵横疏通、铲削和切割等手法，以切开瘢痕组织，松解组织粘连；同时运用针刀的针刺作用，疏通经络，调和气血，达到“通则不痛”的治疗目的。操作者需熟练掌握膝关节解剖及适应证，且应保持严格无菌。对于患者存在严重内外科疾病、妊娠、局部重要神经和血管分布时，须谨慎使用［39-41］（证据级别 4级，推荐级别 C 级）。

6.2.5 药物治疗（证据级别4级，推荐级别C级）

6.2.5.1 中药熏洗 集药疗、热疗、中药离子渗透于一体，利用药物煮沸后产生的蒸气熏蒸肌肤，开泄腠理，渍形为汗，驱邪外出。有皮肤条件不良或过敏、KOA急性期皮温较高、心脑血管疾病等情况者应谨慎使用。根据辨证分型选用宣痹洗剂、三黄散外洗等［42-43］（推荐使用：C 级）。

6.2.5.2 中药内服（证据级别4级，推荐级别C级）

6.2.5.2.1 气滞血瘀型 推荐血府逐瘀汤（《医林改错》）加减：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡等；中成药如恒古骨伤愈合剂、盘龙七片、风湿骨痛胶囊等［44-45］（推荐使用：C级）。

6.2.5.2.2 风寒湿痹型 推荐蠲痹汤（《医学心悟》）加减：羌活、独活、桂心、秦艽、当归、川芎、炙甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香等；中成药如风湿骨痛胶囊、盘龙七片、黑骨藤追风活络胶囊等［45-46］（推荐使用：C 级）。

6.2.5.2.3 肝肾亏虚型 推荐左归丸（偏肾阴虚）、右归丸（偏肾阳虚）（《景岳全书》）加减：熟地黄、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子等；中成药如仙灵骨葆胶囊、壮骨关节胶囊、金天格胶囊、恒古骨伤愈合剂等［44（推荐使用：C 级）。

6.2.5.2.4 湿热蕴结型 推荐四妙散（《成方便读》）加减：苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝等［47］（推荐使用：C级）。

6.3 非甾体抗炎药治疗

非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）是KOA治疗的一线药物，用于减轻疼痛、僵硬，改善膝关节功能。适用于KOA初始药物治疗［48］。 外用 NSAIDs 安全有效［49］，建议 KOA 轻、中度疼痛优先选择外用NSAIDs而非口服，中、重度疼痛可联合使用。年龄＞75岁者应选择外用NSAIDs为主［50］（证据级别 4 级，推荐级别 C 级）。

6.4 关节腔内注射疗法

关节腔内注射是KOA治疗的重要组成部分，可改善疼痛、关节被动活动范围、疾病活动度评分。

6.4.1 糖皮质激素 起效迅速，缓解疼痛效果显著，联合透明质酸注射在改善关节活动度方面为优先推荐。建议每年应用不超过3次［51-52］，注射间隔不短于3～6个月（证据级别2b）。

6.4.2 玻璃酸钠 能够明显改善KOA患者关节功能，提升治疗效果，安全性较高，对缓解疼痛、改善关节功能具有一定优势［53］（证据级别4级，推荐级别C级）。

6.5 手术治疗

对于中晚期OA患者，可考虑行手术治疗。常用的手术方式有滑膜切除术、截骨矫形术、软组织松解术、关节清理术、关节置换术等。参照AAOS、OARSl、骨关节炎诊疗指南相应内容［48，50，54］。

7 预防和锻炼

7.1 预防

①避免肥胖：防止加重膝关节的负担，积极减肥，控制体质量；② 注意姿势：避免剧烈活动，如长跑、反复的蹲起、跪下、抬举重物等；③ 走远路时不要穿高跟鞋；④ 注意保暖：必要时佩戴护膝，防止膝关节受凉；⑤ 减少膝关节的创伤；⑥ 预防骨质疏松症。

7.2 锻炼

①参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓舒展膝关节。②进行适当的功能锻炼，以增加膝关节肌肉力量与稳定性，如游泳和散步。