剖宫产术中硬膜外容量扩张对罗哌卡因腰麻最小有效剂量的影响

于 浏，钱兴华

0 引言

目前，腰硬膜外联合麻醉因起效快、肌松好而广泛用于剖宫产手术。小剂量腰麻时产妇低血压发生率降低，但腰麻失败几率明显增加[1-2]。一些研究报道，硬膜外容量扩张可增加布比卡因腰麻的阻滞范围[3-4]，另外一些研究报道，硬膜外容量扩张对重比重布比卡因腰麻无影响[5-8]，但硬膜外容量扩张是否减少腰硬联合麻醉时重比重罗哌卡因腰麻的剂量尚不确定[9]。罗哌卡因不同于布比卡因，其腰麻感觉和运动阻滞起效时间慢于布比卡因[10]。目前，尚无硬膜外容量扩张能否加快重比重罗哌卡因腰麻起效时间和降低罗哌卡因腰麻剂量的研究报道。因此，本研究采用序贯法探讨了剖宫产术中硬膜外生理盐水容量扩张对鞘内重比重罗哌卡因腰麻最小有效剂量(ED50)的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经医院伦理委员会的批准，所有产妇都签署知情同意书。2017年9月至2018年3月，60例行择期剖宫产的足月产妇参加此项随机、双盲、前瞻性研究。排除标准：有椎管内麻醉史，疤痕子宫，体重>85 kg，身高<150 cm或>170 cm，ASA Ⅱ级以上，多胎妊娠及腰麻-硬膜外联合麻醉禁忌证。所有产妇按照计算机随机表法分为对照组和观察组(生理盐水组)，每组30例。

所有产妇均无术前处理。到达手术室后，常规监测心电图、无创血压(BP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)，建立静脉通路，林格氏液以10 ml/(kg·h)的速度输入。取产妇左侧位，于第3、4腰椎间隙行硬膜外穿刺，采用阻力消失法，硬膜外穿刺成功后置入27-G的腰麻针(浙江苏嘉医疗公司)。当脑脊液(CSF)流出时，注入预先配好的重比重混合液2.5 ml(0.75%的罗哌卡因+10%葡萄糖稀释至2.5 ml)，腰麻针孔向头部，注射时间10 s。腰麻针拔出后，观察组硬膜外注射10 ml生理盐水，针斜面向头部，注射时间5 s；对照组硬膜外未给任何溶液，向头侧置入硬膜外导管3～5 cm后固定，患者迅速转向仰卧位。

采用上下序贯法测定鞘内罗哌卡因的ED50。每组第1例患者鞘内罗哌卡因的初始剂量为10 mg，剂量梯度为1 mg。根据每组上一例产妇的麻醉效果，确定下一例鞘内罗哌卡因的剂量。若上一例产妇的腰麻有效，则下一例鞘内注射罗哌卡因的剂量减少1 mg。如果上一例产妇的腰麻无效，则下一例鞘内罗哌卡因的剂量增加1 mg。T6感觉阻滞平面达到后开始手术。胎儿娩出后宫体肌注10 U缩宫素。在以前的研究中，有效的腰麻定义为在鞘内注射后15 min内，采用针刺法麻醉平面达到T6感觉阻滞水平，且不用追加额外的硬膜外镇痛药物完成手术[11-13]。在本研究中，有效的腰麻定义为腰麻诱导后10 min内采用针刺法，双侧T6感觉平面疼痛消失，且不用硬膜外追加药物或静脉辅助镇痛药物完成手术。若双侧感觉阻滞平面未达到T6或麻醉时间不够，以致于不能完成手术，采用2%硬膜外利多卡因补救完成手术。如果收缩压低于80 mmHg，采用50 μg去氧肾上腺素静脉注射；若心率低于60次/min，静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.2 观察指标 每隔3 min测量1次收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)。记录最高感觉阻滞平面、感觉阻滞或运动的起始时间以及麻醉维持时间。感觉阻滞的起始时间定义为从鞘内注射开始至T6感觉阻滞平面疼痛消失，感觉阻滞的持续时间定义为从鞘内注射开始至T12感觉阻滞平面恢复的时间。麻醉持续时间定义为从鞘内注射到T10感觉阻滞平面恢复或感觉到切口疼痛的时间。运动阻滞程度采用Bromage评分[14](0=无运动阻滞，1=不能屈髋关节，2=不能屈髋关节和膝盖，3=不能屈髋关节、膝盖和踝关节)进行评估。运动阻滞的起效时间定义为从鞘内给药后到Bromage评分为1分的时间，运动阻滞恢复时间定义为从鞘内给药后到Bromage评分恢复为0分的时间。记录腰麻相关并发症(如低血压、心动过缓、尿潴留、寒战、恶心和呕吐)。低血压定义为收缩压低于90 mmHg或25%的基础值。心动过缓指心率低于60次/min，尿潴留定义为超声下提示尿量>50 ml。测量第1、第5分钟新生儿Apgar评分，胎儿娩出后立即测定脐动脉血血气值。根据序贯法[15]公式计算罗哌卡因ED50，并计算95%CI。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较 两组产妇年龄、体重、身高、孕周及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

2.2 两组产妇腰麻的特性比较 两组患者最高感觉阻滞水平和感觉阻滞起效时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组腰麻麻醉时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组运动阻滞起效和维持时间比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇腰麻的特性比较(min)

2.3 两组新生儿脐动脉血气分析及Apgar评分比较 两组新生儿脐动脉血气分析及Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组新生儿脐动脉血气分析及Apgar评分比较

2.4 两组产妇不良反应发生情况比较 两组低血压、颤抖、恶心和呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组产妇不良反应发生情况比较[例(%)]

2.5 用序贯法测定罗哌卡因的ED50对照组的ED50为8.29 mg(95%CI：7.73～8.85 mg)，观察组ED50为7.51 mg(95%CI：7.09～7.93 mg)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 序贯法测定罗哌卡因腰麻剂量

3 讨论

本研究结果表明，在剖宫产术中，重比重罗哌卡因腰麻的ED50为8.29 mg，硬膜外生理盐水容量扩张后，重比重罗哌卡因腰麻的ED50为7.51 mg，硬膜外生理盐水容量扩张使重比重罗哌卡因腰麻的ED50降低11%。

序贯法是一种常用的测定药物ED50的方法，可以节省样本量[15]。硬膜外容积扩张对鞘内罗哌卡因的ED50研究较少。

本研究发现，观察组在硬膜外注射生理盐水10 ml时，感觉阻滞的起始时间加快，最高平面大于对照组，可能与硬膜外生理盐水扩张引起的椎管硬膜外腔压力增加有关。硬膜外腔压力的改变会导致脑脊液再分布。因此，硬膜外生理盐水使脑脊液从椎管向颅方向转移。同时，腰部脑脊液中罗哌卡因随着脑脊液向颅内方向移动，且感觉阻滞的最高平面随之上升。本研究结果与其他学者关于硬膜外生理盐水容量扩张对布比卡因腰麻感觉阻滞的起效时间和感觉阻滞的最高平面的研究结果相似[3]。硬膜外容量扩张导致感觉阻滞的最高平面上升，这与本研究是一致的。本研究中，硬膜外生理盐水扩张可降低罗哌卡因ED50，加速鞘内罗哌卡因向头端扩散。然而，其他学者报道，硬膜外容量扩张并不能降低鞘内重比重布比卡因的ED50或升高感觉阻滞最高平面[16]。原因可能有以下几个方面：首先，在本研究中，腰麻是在左侧卧位进行操作的，而不是坐位。在坐位时，由于重力的作用，硬膜外生理盐水流入骶部。其次，两种手术麻醉平面的要求不同。在产科患者中，麻醉平面一般需达到T6阻滞水平，而在下肢骨科手术中麻醉平面达到T10阻滞水平即可。最后，本研究中使用的局部麻醉药不同。本研究中，硬膜外容量扩张不能加快剖宫产术中运动阻滞的起效时间。Lew等[17]研究表明，腰硬联合麻醉行择期剖宫产后硬膜外容量扩张加快运动阻滞恢复，但运动阻滞的起效并没有加快，这可能与硬膜外容量扩张导致感觉阻滞平面升高有关。由于运动阻滞的恢复评估存在一定的困难，笔者没有观察到运动恢复的准确时间。

影响剖宫产术腰麻ED50的因素很多，如身高、腹围、椎体长度、体位及手术时间等可能影响实验结果。此外，ED50的计算方式也可能影响结果的准确性。

总之，剖宫产术中硬膜外容量扩张时，鞘内重比重罗哌卡因腰麻的ED50为7.51 mg，硬膜外生理盐水容量扩张能使其降低。