瑞芬太尼靶控输注联合经皮穴位电刺激在输尿管镜碎石术中的应用

高 鹏，李 林

0 引言

输尿管镜碎石术(Ureteroscopic lithotripsy，URL) 是一种泌尿外科微创腔镜手术，具有损伤小、痛苦轻、结石清除率高等优点，逐渐成为治疗泌尿系结石的主流术式，同时对麻醉提出了更高的要求[1]。ERAS的理念认为，在使用短效甚至超短效麻醉药物的同时，应尽可能地减少药物用量，确保麻醉后快速苏醒并降低术后并发症的发生率[2-3]。经皮穴位电刺激是中国针灸学者将欧美国家的经皮神经电刺激与传统中医气血与腧穴经络理论相结合，研发出的可以代替针灸的新技术[4]。研究表明，麻醉前应用经皮穴位电刺激可产生镇痛作用，显著降低术中麻醉药物用量[5]。本文探讨瑞芬太尼靶控输注联合经皮穴位电刺激用于输尿管镜碎石术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得我院医学伦理委员会批准，所有受试者均在充分知情试验相关内容后自愿签署了知情同意书。选择我院泌尿外科2019年1-5月拟择期全身麻醉下行URL男性患者60例，年龄18～70岁，体重指数BMI：18～30 kg/m2，美国麻醉医师协会ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：精神系统疾病(如精神分裂症、抑郁症等)及认知功能障碍者；严重心脑血管疾病(如心肌梗死、不稳定性心绞痛、伴后遗症的脑卒中等)；电刺激部位有感染或者既往手术瘢痕。剔除标准：违反标准的手术及麻醉方案或出现不良事件导致试验无法进行。采用Excel 2010软件进行随机化分组，分组信息由专人进行保存，待确定受试者入组后，分配随机数字并获得分组信息。随机将患者分入TEAS组(T组)和假刺激组(C组)；T组患者于麻醉诱导前，取关元穴、中极穴、足三里及三阴交穴进行TEAS(华佗牌电子针疗仪，SDZ-V型)，持续30 min，频率2～15 Hz疏密波，刺激强度为受试者所能耐受的最大强度(约6～10 mA)；C组患者取相同穴位粘贴电极片并连接电针仪，但不给予电刺激，同样保持30 min后开始麻醉诱导。穴位的定位参考国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2006)；中极穴位于下腹部，体前正中线，脐下四寸处；关元穴位于脐下三寸处；三阴交的位置在小腿内侧，足内踝尖上三寸；足三里位于小腿外侧，犊鼻下三寸。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后开放上肢静脉通路。监测ECG、SpO2、NIBP及脑电双频指数(BIS)，根据分组给予相应的试验干预措施。麻醉诱导：丙泊酚(德普利麻)靶控输注，初始浓度4 μg/ml(血浆靶浓度)；靶控输注瑞芬太尼(瑞捷)，初始浓度为2.5 ng/ml(血浆靶浓度)；静脉注射罗库溴铵(爱可松)0.4 mg/kg，面罩手控辅助通气，待BIS值达到50±5时置入双管喉罩，连接麻醉机行机控通气。麻醉维持：靶控输注丙泊酚3～5 μg/ml和瑞芬太尼1～4 ng/ml，维持BIS值在50±5区间，根据手术刺激的强弱调节瑞芬太尼靶浓度以保证血流动力学指标的平稳；术中常规给予地塞米松10 mg及呋塞米20 mg。手术结束撤出输尿管镜后停止丙泊酚及瑞芬太尼输注，静注昂丹司琼8 mg。待患者苏醒，呼之睁眼，遵嘱指令动作后拔出喉罩，转送PACU。

1.3 观察指标 分别于T0(患者入室)、T1(电刺激结束)、T2(患者意识消失)、T3(置入喉罩)、T4(置入输尿管镜)、T5(开始激光碎石)、T6(手术结束)、T7(拔出喉罩)、T8(患者出室)观察并记录患者的平均动脉压、心率和BIS值。记录两组患者意识消失时的丙泊酚用量、术中丙泊酚和瑞芬太尼的总用量，手术时间及苏醒时间(停止麻药泵注至呼之睁眼的时间)。术后对受试者进行访视，主要包括恶心呕吐、头晕头痛、尿管刺激征、嗜睡及皮肤瘙痒等。

2 结果

本试验共纳入60例受试者，其中有3例患者予以剔除，原因是输尿管镜无法通过狭窄的输尿管，改变手术方式为经皮肾镜碎石取石术，违反了试验原定的标准手术方案(T组1例，C组2例)，共有57例受试者完成了研究，其中T组29例，C组28例。

2.1 两组一般资料比较 两组受试者基本特征如身高、体重、年龄等比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者的手术时间及苏醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组受试者的基本资料

2.2 术中麻醉药物用量 T组患者术中瑞芬太尼总用量为(275.7±76.4)μg，明显少于C组患者的用量(353.4±55.9)μg(P<0.01)；两组患者丙泊酚总用量比较差异无统计学意义(P>0.05)；T组患者意识消失时丙泊酚使用剂量略少于C组，但两组比较差异无统计学(P>0.05),见表2。

2.3 血流动力学及BIS值变化 与T0时比较，两组患者从T2时起平均动脉压和心率均有下降，其中于T2及T3时，C组MAP下降的程度明显高于T组(P<0.05)，T组的血流动力学指标变化较C组更为稳定。两组患者的BIS值于T1逐渐下降，且在术中(T3～T6)稳定，基本处于40～50范围，无大范围波动，组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组患者术中麻醉药物用量比较

表3 两组患者血流动力学指标及BIS值比较

注：与C组比较，*P<0.05，**P<0.01

2.4 两组术后并发症比较 T组患者术后有2例发生头晕头痛，2例发生恶心呕吐，C组中有3例头晕头痛，1例恶心呕吐。两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。尿管刺激征的发生例数为C组17例(61%)，T组9例(31%)，T组的发生率显著低于C组(P<0.05)，见表4。

表4 两组受试者手术后并发症的比较(例)

注：与C组比较，*P<0.05

3 讨论

输尿管镜碎石术是处理泌尿系结石最常用的术式之一，手术时使用输尿管镜经尿道和膀胱进入输尿管，再从曲迂延伸的输尿管中将结石定位并利用钬激光击碎[6]；由于损伤小，生理干扰程度低，故术后恢复较快，通常只需留观1 d即可出院[7-8]。对于此类短小手术的麻醉，应尽可能地使用短效麻醉药物，防止蓄积作用；且在保证合适麻醉深度的同时，减少麻醉药物用量，使患者在麻醉后快速复苏并降低术后相关不良反应的发生。

瑞芬太尼是目前最接近理想化的阿片类药物，具有起效快、效能强、代谢速度快且不依赖肝肾功能、无蓄积作用等优势[9]；其作用于μ受体，与μ1受体亲和力最高，主要产生镇痛、减慢心率和镇静作用，对μ2受体占据很少，呼吸抑制、欣快、恶心呕吐等不良反应发生较少，特别适合应用于快通道麻醉或ERAS的临床实践，既能提高麻醉质量，又能促进患者快速康复。近年来，基于脑电双频指数指导下的全凭静脉靶控输注麻醉的应用日益增多[10]。靶控输注是以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节靶位浓度(血浆或效应室)的药物浓度控制或维持适当的麻醉深度，从而满足临床麻醉需要的一种静脉给药方式[11]。靶控输注下的注药速度将根据患者体内药物浓度实时变化，且充分考虑患者年龄、性别、身高、体重等差异，是目前临床上最科学的给药技术，已广泛应用于日常临床麻醉及老年、小儿等特殊人群的麻醉，效果显著，安全性高[12-13]。

针药平衡麻醉是一种崭新的麻醉理念[14]，其内涵是采用针刺与药物相结合的麻醉方式促进患者更为平稳地度过围术期；一方面可减少麻醉药物尤其是阿片类镇痛药的消耗量，另一方面还可调节患者的生理状态平衡，降低不良反应的发生率，加速术后康复。研究指出，经皮穴位电刺激可明显降低术中瑞芬太尼的用量[15]，甚至在门诊手术中完全替代阿片类药物产生镇痛作用[16]。关于针刺产生镇痛作用的机制，一是电生理学说，认为针刺引起的神经冲动先期到达大脑中枢(主要是丘脑)的神经元，进而使之兴奋，随后，手术操作引起的伤害性感受信号也到达丘脑感觉神经元，但由于后者到达时，丘脑感觉神经元已处于兴奋状态，不能再引发进一步的神经反射，所以使手术带来的疼痛刺激有所减轻[17]。二是神经化学和分子生物学理论，认为针刺可能激活内源性保护机制，这些机制包括抗免疫应激系统和内源性阿片肽系统等[18]。

本研究结果发现，T组患者术中瑞芬太尼用量明显少于C组，而两组术中BIS值差异无统计学意义，表明经皮穴位电刺激产生了辅助镇痛的作用，在达到相同麻醉深度的同时降低了麻醉药物用量。麻醉诱导后，T组平均动脉压变化较C组小，血流动力学指标更稳定，且术后并发症情况优于C组，表明经皮穴位电刺激产生了稳定循环，具有调节机体生理状态的效果。在输尿管镜碎石手术麻醉中联合使用瑞芬太尼靶控输注和经皮穴位电刺激可减少麻醉药用量，促进术后康复，推进碎石手术ERAS的进程，具有临床推广价值。

综上所述，在输尿管镜碎石手术中应用瑞芬太尼靶控输注联合经皮穴位电刺激可明显减少术中瑞芬太尼使用量，稳定血流动力学波动。