微信+PBL在神经科住院医师规范化培训中应用

程建华 张万里

我国目前实施的住院医师规范化培训（以下简称规陪）制度是医学生毕业后再教育的组成部分，通过改变教学方法来提高规陪质量越来越重视。传统的讲授教学模式（lecture based learning，LBL）由于其本身特点表现出很多不足[1]。PBL（problem based learning）是学生为主体，以具体病例的问题为教学内容，充分调动学生自己来查资料，通过讨论具体的问题来加深对疾病的理解[2-4]。PBL 能一定程度上克服LBL 的一些不足。国内有把微信作为辅助手段进行医学教学[5-7]。国外有医学研究证实借用类似微信的社交工具（比如Facebook 及 Whatsapp）与PBL 结合更有利于PBL 这种教学方法优势的发挥及实现[8-9]。结合微信的PBL 在神经科住院医师规范化培训中的应用的相关报道较少，本研究则是我们在神经病学规陪教学中进行这方面的尝试。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018 年4—2018 年5 月及2018 年6 月—2018 年7 月的为期2 月的神经内科轮转的临床医学专业的住院医师规范化培训学员（以下简称学员）为研究对象，研究前征得学员的同意，4 月—5月的16 人在脑血管疾病的规陪中接受传统的LBL 方法（对照组），而6 月—7 月的12 人在脑血管疾病的规陪中接受结合微信的PBL方法（实验组）。对照组：男9 名，女7 名；年龄平均为（25.5±2.7）岁；本科毕业8 人，在读硕士研究生8 人。实验组：男7 名，女5 名；年龄（25.1±3.2）岁；本科毕业7 人，在读硕士研究生5 人。对两组学员的性别、年龄、学历进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 教学方式

我们设计由同一位教师对实验组和对照组学员分别进行教学，以避免不同教师授课引起可能的偏倚。

1.2.1 传统LBL 方法组（对照组）按照传统的LBL 教学模式，授课教师按照以国家卫计委《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》为标准来确定教学内容[10]，进行教学备课，制作幻灯片。教学活动安排在示教室。教师对神经病学中的脑血管疾病的诊断和治疗进行授课，及对学员提出的问题予以解答。

1.2.2 结合微信的PBL 方法组（实验组）这部分学员在进入神经内科规培的当天就被纳入一个的主微信群。教师将课前准备的病例资料设计成包含数个问题的两部分，在两次PBL 课堂教学之前1 周，依次上传到主微信群。在主微信群中，病例资料主要包括患者的一般基本情况，病情演变过程介绍，神经科体格查体的视频资料及查体技巧的讲解（神经系统体格检查属于临床技能培训部分），分两部分给出辅助检查（包括全套影像资料，检验结果），问题包括病例的诊断及鉴别诊断、特殊神经科体征的神经解剖基础、指南推荐的治疗进展及相关文献综述、人文关怀等方面。学员根据各自感兴趣的问题再进行分组及分别建小微信群，各组学员可以通过主微信群和其他学员及教师随时进行沟通，同时各组内的学员在小微信群里通过资料查找及文献检索就该小组承担的问题进行组内讨论。各组学员课前根据各组的分工分别制作相应的幻灯片。正式PBL 课堂教学在示教室以讨论会的方式进行。按照之前的分工，各个小微信群的学员分别对承担的问题进行解答。在这过程中，如果其他小组的学员有对其回答有不同的看法，可以随时提问，然后由该小组学员回答问题。教师作适当的引导及讨论节奏的控制，同时对学员们分歧较大的问题进行必要的分析和解答。下课后，学员可以继续依靠微信群，对自己没有很好理解清楚的问题，向群里的老师及学员进行提问及更深入的讨论。

1.3 教学效果评价

在脑血管疾病规陪结束后，我们以脑血管疾病相关知识为基础，以理论知识及临床技能两方面对所有学员进行考核，以百分制记录其两方面的成绩。学员考核结束后，我们对他们进行不记名的问卷调查，调查脑血管疾病规陪教学效果，让学员自己从提高学习兴趣、培养文献阅读能力、增强语言表达能力、锻炼临床思维、提高团队协作能力进行自我评价，每个方面分5 个等级（很好、比较好、一般、比较差、很差，分别赋值计分为5～1 分）。共发放调查问卷28 份，收回有效问卷28 份。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0 统计软件分析数据，计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料之间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出科考核成绩比较

实验组学员在理论知识、临床技能（神经系统体格检查）考试结果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组考试成绩比较（分，）

表1 两组考试成绩比较（分，）

2.2 两组问卷调查结果比较

两组学员问卷调查结果见表2。实验组学员在提高学习兴趣、培养文献阅读能力、增强语言表达能力、锻炼临床思维，及提高团队协作方面均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

本研究发现，在理论成绩，临床技能两方面，结合微信的PBL 教学法都要优于LBL 教学法（P＜0.05）。多项研究发现[11-12]，与LBL 教学相比，规陪学员接受PBL 教学的成绩更好。也有研究比较在麻醉科的规陪学员分别接受结合微信的PBL，PBL 及LBL 3组，结果发现结合微信的PBL 组的理论成绩，临床技能比PBL 组及LBL 组都好（P＜0.05），结果与本研究相似[13]。在学员评价教学效果的问卷调查中，提高学习兴趣、培养文献阅读能力、增强语言表达能力、锻炼临床思维、提高团队协作能力方面，结合微信的PBL 教学法都要优于LBL 教学法（P＜0.05），本研究的结果与上述研究的结论相似。

表2 两组调查问卷结果比较（分，）

表2 两组调查问卷结果比较（分，）

上述的优势可能与PBL 教学法在神经内科住院医师规范化培训中具有的优点相关：（1）提高学习兴趣。在PBL 教学实践中，给学员提供在神经内科轮转期间临床的真实病例，而非枯燥的理论知识和参考书的病例，并且学员为整个教学过程的主体，这种临床实战可能大大激发学员的职业成就感与使命感，提高了他们的学习兴趣；（2）培养文献阅读能力。针对该真实的病例，课前提出一些与规陪大纲密切相关的问题，让学员自己通过文献检索来回答这些问题。对各种文献的有争议观点，学员进行自我判断；（3）锻炼临床思维。在具体病例讨论时，每位学员根据自己掌握的相关知识和检索的文献证据进行讨论。然后在老师的适当引导下，学员自己提出更深层次的新问题，再进一步分析，讨论并最终得出结论。在这样的逐渐推进的互动过程中，学员的临床思维可能得到较好的锻炼；（4）提高语言表达能力和团队协作能力。在整个PBL 过程中，每个组别之间，组内学员之间，根据事先提出的问题，都有具体分工及协作。在讨论过程中，每个学员都要对自己承担的内容进行口头阐述，甚至对其他学员的回答进行发问。通过这样的训练，锻炼了学员的语言表达及团队协作等方面的能力。但PBL 的实施还存在一些问题，如教学大纲安排的规陪轮转的时间有限，师生之间，学员之间不能随时讨论、交流。由于交流渠道受限，课后教师可能也得不到及时有效的反馈等。

微信群聊功能与PBL 进行结合，可以将PBL 分组讨论的有形教室延伸到无形的微信群里。这样沟通方式不受时间和空间的限制，充满灵活性、及时性及多样性，在一定程度上克服了PBL 过于正式、封闭的不足。通过这种“课前微信群—课中PBL—课后微信群”的线上线下反复交流模式，老师与学员之间、学员相互之间有机会进行充分的沟通交流，同时讨论内容也可以更生动直观地呈现。这些可以加深学员对问题的理解，并提升他们的学习体验。

本研究也有不足之处。第一，对照组为传统LBL 方法组，没有加设单纯PBL 组；第二，虽然两组学员的一般资料相比差异没有统计学意义（P＞0.05），但没有进行随机化分组；第三，教学反馈是以纸质问卷的形式，没有采用微信平台网络匿名反馈的形式；第四，本研究的规陪内容仅限神经病学的脑血管疾病方面内容，未对神经病学所有规陪内容进行研究。我们准备在下一步进行相关研究时加以改进。

综上所述，结合微信的PBL 教学法以“课前微信群—课中PBL—课后微信群”的线上线下反复交流模式，较传统的以讲授为主的教学模式更能提高神经内科规范化培训学员的成绩，提升了学员的学习体验，培养了作为一个医务工作者应该具备的多种能力，为学员以后从事临床工作奠定良好基础。