髋部骨折患者术前应用髂筋膜阻滞的Meta分析*

张爱 韩媛媛 李帅琪 王志学

髋部骨折是一种越来越常见的急诊外科疾病[1]，传统上，其疼痛治疗基于全身应用阿片药物[2]。在一些研究中，给患者服用阿片后，疼痛可迅速缓解，但却面临副作用和镇痛耐受性等问题[3-4]。相反，髂筋膜阻滞（fascia iliaca compartment block，FICB）不仅可以减轻疼痛，而且可以减少阿片药物的不良反应[5]。但是，某些研究表明，FICB 并不能缓解髋部骨折的疼痛强度[6]。因此，有必要研究FICB 是否能为髋部骨折患者提供更好的术前镇痛效果，减少阿片药物的消耗。笔者搜索各数据库，纳入符合标准的文献，应用Meta 分析，探讨术前FICB 对髋部骨折患者疼痛控制及阿片类药物用量的影响，从而为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 检索了从成立到2019 年10 月1 日以来的多个电子数据库，包括PubMed、Embase 和Cochrane Library。检索关键词包括：Hip Fractures，Femoral Neck Fractures，subtrochanteric fractures，femur trochanteric fractures，Intertrochanteric Fractures，Fascia iliaca compartment block，Fascia iliaca nerve block，FICB 等，以PubMed 为例，具体检索策略在补充材料，检索限制为“人类研究”和“随机对照试验”，无语言限制。为保证检索结果的完整性，人工检索已获取文献的参考文献。检索任务由两名研究人员独立进行并达成一致。

1.2 资料选择标准 （1）纳入标准。人群：髋部骨折的成年人（≥18 岁）；干预措施：术前应用FICB控制疼痛；比较：常规标准镇痛、安慰剂或不治疗；结果：视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）在1～8 h、12 h、手术当天的评分，吗啡的消耗量，不良反应；研究设计：随机对照试验。（2）研究纳入。将数据库中检索到的文献导入软件Endnote X9中，删除重复文献。两名研究人员根据纳入标准对文献的标题和摘要进行独立筛选，并对保留的文章进行交换检查，如有争议，则由第三名研究人员参与讨论，最终达成一致。通过阅读全文，筛选了剩余的58 篇文献，最终保留8 篇文献。

1.3 数据提取 两名研究人员独立提取符合条件的文献中的相关数据。包括：第一作者、发表年份、试验组/对照组样本量大小、平均年龄、干预措施、对照、结局和不良反应。对于不完整的数据，联系文献的相关作者获取完整数据，以确保分析的完整性。最终，两名研究人员通过讨论达成共识。若文献中使用数字评分量表（numerical rating scales，NRS）或主诉疼痛分级法（verbal rating scale，VRS）时，将其转换为VAS[7]。将100 分的VAS 评分转换为10 分的VAS 评分[8]。将阿片类药物消耗量统一转化为静脉吗啡消耗量[9]。对于描述为中位数、范围、可信区间或P 值的文献，按照相应的公式估算其均值和标准差[10]。对于缺少标准差的文献的，在同一Meta 分析中使用所有其他可用文献的合并标准差作为此文献的标准差[11]。

1.4 质量评价 根据Cochrane 风险偏倚评价系统，由两名研究人员对每篇文献的研究方法学质量独立进行评价，偏倚风险包括以下：序列产生，分配隐藏，对受试者、研究人员与结局评价者施盲、不完全结局数据，选择性结局报告和其他潜在的对结局真实性的威胁。

1.5 数据分析 将提取的数据转换为均数±标准差的形式（年龄，入院时、1～8 h、12 h、手术当天的视觉模拟量表和吗啡消耗量）。对于二分类变量，使用CI 为95%的风险比（risk ratio，RR）。使用逆方差和Mantel-Haenszel 方法将单独的统计数据合并在一起。在所有情况下，认为P＜0.05 为差异有统计学意义。通过Statistic 检验和Cochran Q 检验研究异质性I2，根据I2和P 值进行估算。如果I2＜50%并且P＞0.1，则使用固定效应模型，否则使用随机效应模型来汇总干预措施的效应。使用漏斗图来检验文献的发表偏倚。所有分析均使用RevMan5.3 软件与StataSE15 软件。预先计划通过亚组分析或Meta回归探索异质性的来源，由于包含的研究数量较少而未能完成。

2 结果

2.1 检索结果和一般特征 所包括的研究如流程图（图1）所示。主要数据库检索产生了383 个相关研究，删除重复项后，有254 个研究可用于筛选。在筛选标题、摘要、全文后，排除了246 篇文献。8 篇符合纳入标准文献的特征统计[12-19]，见表1。出版年份2007-2019 年，纳入研究的样本数量15～274 例，试验组样本总量566 例，对照组样本总量407 例。

图1 文献筛选流程图

2.2 偏倚风险 偏倚风险总结和偏倚风险图的详细信息，见图2、3。总体而言，2 项试验被归类为偏倚风险低，3 项不清楚，3 项偏倚风险高。

表1 纳入研究的一般特征

图2 偏倚风险图

图3 偏倚风险总结图

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 麻醉前VAS 评分 8 篇文献共973 例髋部骨折的随机对照试验报告了麻醉前患者静止时的VAS评分，5 篇文献共410 例髋部骨折患者的随机对照试验报告了麻醉前患者运动时VAS 评分。试验组与对照组相比，差异均无统计学意义[SMD=-0.08，95%CI（-0.31，0.16），P=0.50，I2=63%，静 止；SMD=0.10，95%CI（-0.19，0.39），P=0.48，I2=50%，运动]。

2.3.2 1～8 h VAS 评分 7 篇文献共943 例髋部骨折的随机对照试验报告了1～8 h 静止时VAS 评分。与对照组相比，试验组1～8 h VAS 评分显著降低[SMD=-0.58，95%CI（-1.04，-0.12），P=0.01]，见图4。4 篇文献共380 例髋部骨折的随机对照试验报告了1～8 h 运动时VAS 评分。与对照组相比，试验组1～8 h VAS 评分显著降低[MD=-1.60，95%CI（-2.72，-0.48），P=0.005]，见图5。

2.3.3 手术当天VAS 评分 3 文献篇共203 例髋部骨折的随机对照试验报告了手术当天患者静止时的VAS 评分。与对照组相比，试验组在手术当天VAS评分显著降低[MD=-1.24，95%CI（-2.02，-0.46），P=0.002]。

2.3.4 额外平均吗啡消耗量 7 篇文献共885 例髋部骨折的随机对照试验报告了额外平均吗啡消耗量。与对照组相比，试验组吗啡消耗量显著降低[MD=-4.40，95%CI（-6.57，-2.22），P＜0.000 1]，见图6。

2.3.5 敏感性分析，发表偏倚 对1～8 h 静止时VAS 评分进行敏感性分析（图7），表明第3 项研究对总合并效应量影响最大。对1～8 h 静止时VAS 评分创建了漏斗图（图8），结果显示有一项研究存在发表偏倚。去掉该研究后，异质性降低[SMD=-0.31，95%CI（-0.46，-0.17），P＜0.000 1，I2=27%]，见图9。

3 讨论

3.1 主要发现 这篇Meta 分析旨在研究与对照组相比，术前应用FICB 可否更好地缓解患者的疼痛强度，降低阿片类药物的消耗，减少不良反应。现有证据表明，髋部骨折患者，中等质量的证据支持术前FICB 可以降低患者1～8 h（静止、运动）疼痛程度；低质量的证据支持术前髂筋膜阻滞可以减少吗啡的消耗量。有5 项研究调查了两组间的不良反应，其中3 项研究表明试验组较对照组可减少患者不良反应，2 项研究表明组间无明显差异。由于证据质量很差无法进行Meta 分析，术前髂筋膜阻滞在能否降低12 h 和手术当天的疼痛评分、减少不良反应的发生方面仍需要大量随机对照试验来证明。

图4 试验组和对照组1～8 h静止时进行VAS比较的森林图

图5 试验组和对照组1～8 h运动时进行VAS比较的森林图

图6 试验组和对照组额外平均吗啡消耗量比较的森林图

图7 1～8 h静止时VAS评分的敏感性分析

图8 试验组和对照组1～8 h静止时进行VAS比较的漏斗图

图9 试验组和对照组1～8 h静止时进行VAS比较的森林图

3.2 异质性来源 笔者对纳入研究的试验组和对照组年龄和麻醉前的VAS 评分进行了Meta 分析，已排除年龄和麻醉前不同处理方式对后续VAS 评分的影响，中度异质性可能与麻醉前不同的处理方式有关。由于麻醉后1～8 h VAS 评分进行荟萃分析后异质性较高，对其进行了敏感性分析和发表偏倚分析（图8、9），表明高异质性的来源可能与第三项研究的发表偏倚相关，去掉该研究后，异质性降低。但因样本含量较少，具体结论有待于进一步的研究。

3.3 对临床实践的影响 最近的一项研究表明，髋部骨折患者中，有36%没有接受镇痛，仅7%患者接受非阿片类药物，而接受阿片类药物的占据57%[12]。与接受常规镇痛的患者相比，应用FICB 15 min 后疼痛减轻的效果更好（50% vs 22%，P=0.025）[1]。同时，比较了试验组和对照组的吗啡消耗量，结果显示，试验组可以降低吗啡的消耗量。Hao 等[14]的研究表明，连续髂筋膜阻滞预防性镇痛是降低老年髋部骨折患者术后谵妄的有效技术。此外，与阿片类药物相比，髂筋膜阻滞可以使脊柱麻醉时间大大缩短，这可能是因为该阻滞在患者活动期间的镇痛效果更好[20]。其他研究表明，与髂筋膜阻滞相比，股神经阻滞虽效果更为显著，但其更加昂贵，且操作时间更长，安全性较差[21]。

3.4 不足之处 除麻醉技术差异影响外，本研究还可能受到发表的分析数据的可用性限制。

综上所述，与对照组相比，术前FICB 的应用可降低髋部骨折患者静止和运动时的疼痛评分，减少阿片类药物的使用。但在是否可以减少不良反应方面，还需要大样本数据的进一步研究。此外，需要更多有关FICB 的随机对照试验来确定FICB 的最佳技术和局麻药的类型及注射量。