三种不同液体复苏联合舒芬太尼对创伤失血性休克患者的影响分析

吴政庚 郑实全 陈启松 王文斌 李志华

液体复苏是拯救创伤失血性休克（traumatic hemorrhagic shock，THS）患者的重要内科治疗手段，能快速恢复患者有效循环血容量，改善组织器官的血流灌注[1]。近年来，除常规的液体复苏外，限制性液体复苏与高渗盐液体复苏在THS 治疗中的应用也逐渐增多，且有报告指出这两种液体复苏应用效果优于常规液体复苏[2-3]。分析原因在于，限制性液体复苏与高渗盐液体复苏限制了输液速率，进而减少输液量，在保障休克患者复苏效果的同时减轻了对机体内环境的影响[4-5]。但相关研究表明，急诊中应用舒芬太尼能有效减少THS 液体复苏患者的输液量与出血量[6]。可见舒芬太尼有助于解决常规液体复苏输液量过多的问题，且出血量的减少也有利于维持THS 患者的凝血功能正常。目前，对比三种不同液体复苏联合舒芬太尼对THS 疗效的报告较少，故本研究着重探讨三种不同液体复苏与舒芬太尼联合后对THS 患者的影响，旨在为未来THS 液体复苏方案的选择提供指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月-2020 年1 月本院完成治疗的THS 患者的临床资料，从接受限制性液体复苏、高渗盐液体复苏、常规液体复苏的患者中各筛选27、27、26 例作为研究对象，分别纳入限制性组、高渗盐组与常规组。（1）纳入标准：①符合THS 的诊断标准[7]；②损伤严重度评分（injury severity score，ISS）＞16 分[8]；③多发伤；④休克指数＞1[9]；⑤临床资料、实验室资料与影像学资料均完整。（2）排除标准：①伴有大面积烧伤或心脏损伤；②合并心脑血管疾病；③合并免疫系统疾病；④合并恶性肿瘤；⑤处于妊娠期或哺乳期；⑥急诊过程中病死。本研究已由院内医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 基本治疗 患者入院后立即启动急救程序，保持患者气道通畅，维持吸氧，监控生命体征，系统查体明确病情，建立静脉通道，进行液体复苏与止血处理。三组液体复苏开始的同时为患者静推枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL∶50µg）1～5 µg/kg。

1.2.2 常规组 常规组采用常规液体复苏，按晶胶比（2～3）/1 输注乳酸林格氏液（生产厂家：安徽双鹤药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20033736，规格：500 mL/瓶）与羟乙基淀粉注射液（生产厂家：山东齐都药业有限公司，批准文号：国药准字H20113026，规格：500 mL/袋），维持平均动脉压＞80 mm Hg，收缩压＞100 mm Hg。

1.2.2 限制性组 限制性组采用限制性液体复苏，初期按晶胶比（2～3）/1 快速输注乳酸林格氏液与羟乙基淀粉注射液，待收缩压恢复至70 mm Hg 时降低输注速率，暂不使血压达到正常水平。

1.2.3 高渗盐组 高渗盐组采用高渗盐液体复苏，输注7.5%高渗氯化钠溶液（生产厂家：上海长征富民金山制药有限公司，批准文号：国药准字H20070287，规格：100 mL）2～4 mL/kg 与羟乙基淀粉注射液，待收缩压恢复至80～90 mm Hg 时降低输注速率，暂不使血压达到正常水平。

1.3 观察指标 （1）血流动力学：分别于急诊开始时、急诊3 h 后，采用血流动力学监测系统（美国爱德华公司，Vigilance Ⅱ型）测定患者的心脏指数（cardiac index，CI）与中心静脉压（central venous pressure，CVP）。（2）凝血功能：分别于急诊开始时、急诊3 h 后，采集患者的肘静脉血3 mL，以3 000 r/min 速率离心10 min，分离出血浆，采用血凝分析仪（北京众驰伟业科技发展有限公司，XL3600 型）检测患者的凝血酶原时间（prothrombin time，PT）与活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）。（3）生存状况：记录两组患者急诊后24 h、7 d 内的生存状况，生存率=生存例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用配对t 检验，多组间比较采用单因素方差分析检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，若期望值＜5，则采用连续校正卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 限制性组男17 例，女10 例；年龄20～58 岁，平均（39.19±12.66）岁；受伤至急救时间30～72 min，平均（51.08±13.73）min；休克指数1.1～2.9，平均（1.96±0.51）。高渗盐组男14 例，女13 例；年龄22～57 岁，平均（40.03±12.78）岁；受伤至急救时间30～70 min，平均（50.28±13.62）min；休克指数1.2～2.8，平均（2.01±0.48）。常规组男15 例，女11 例；年龄21～58 岁，平均（39.57±12.71）岁；受伤至急救时间32～69 min，平均（50.61±13.69）min；休克指数1.1～2.9，平均（2.03±0.53）。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三组急诊前后血流动力学指标比较 急诊开始时，三组CI、CVP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；急诊3 h 后，三组CI、CVP 均较急诊开始时升高（P＜0.05），且限制性组、高渗盐组的CI、CVP 均高于常规组（P＜0.05），限制性组与高渗盐组的CI、CVP 相近（P＞0.05）。见表1。

2.3 三组急诊前后凝血功能比较 急诊开始时，三组PT、APTT 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；急诊3 h 后，三组PT、APTT 均较急诊开始时缩短（P＜0.05），且限制性组PT、APTT 均短于高渗盐组、常规组（P＜0.05），高渗盐组与常规组PT、APTT 相近（P＞0.05）。见表2。

2.4 三组急诊后生存状况比较 三组急诊后24 h、7 d 内生存状况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 三组急诊前后血流动力学指标比较（）

表1 三组急诊前后血流动力学指标比较（）

*与急诊开始时比较，P＜0.05；急诊3 h 后与常规组比较，P＜0.05。

表2 三组急诊前后凝血功能比较[s，（）]

表2 三组急诊前后凝血功能比较[s，（）]

*与急诊开始时比较，P＜0.05；#急诊3 h 后与限制性组比较，P＜0.05。

表3 三组急诊后的生存状况比较 例（%）

3 讨论

液体复苏是治疗THS 的重要手段，通过早期输注营养液，可有效恢复患者的收缩压，改善血液循环，进而恢复患者机体基本功能，为后续治疗打下基础。近年来，限制性液体复苏与高渗盐液体复苏正逐渐取代常规的液体复苏；但近几年研究证实舒芬太尼的使用能减轻创伤患者的应激反应，减少机体氧耗，继而减少患者出血量与液体复苏的输液量[10]。因此，不同液体复苏的应用价值又出现了新的争议，探讨何种液体复苏联合舒芬太尼对THS 的疗效更佳也显得愈发重要。

由于短时间内大量出血，THS 患者会出现明显的血流动力学异常。CI、CVP 均属于血流动力学指标，CI 可反映人体的组织缺血缺氧状况，CI 愈低则组织缺血缺氧愈严重[11]；CVP 则与人体的有效循环血容量呈正相关[12]。本研究结果显示，急诊3 h 后限制性组、高渗盐组的CI、CVP 均高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示限制性液体复苏与高渗盐液体复苏联合舒芬太尼均能有效改善THS患者的组织缺血缺氧状况与有效循环血容量。限制性液体复苏是通过控制输液速率使THS 患者的血压恢复至较低水平，既满足基本的器官血流灌注，又可稳定机体内的凝血块，进而维持患者机体调节机制的正常及内环境的稳定，更利于患者的恢复[13-14]。高渗盐液体复苏能迅速提升人体血液中的钠离子含量，使得血管内外形成渗透压梯度，进而快速恢复血容量[15-16]。本研究中的高渗盐液体复苏同样限制了输液速率，故改善血流动力学的效果与限制性液体复苏相近。大量出血会影响人体凝血功能，而维持凝血功能正常有利于及时止血。本研究结果显示，急诊3 h 后限制性组的PT、APTT 均短于高渗盐组、常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示限制性液体复苏联合舒芬太尼能有效改善THS 患者的凝血功能。常规的液体复苏主张对THS 患者进行充分输液，进而使血压恢复至正常水平，但大量输液会导致患者的血液过度稀释，造成红细胞比容降低，进而影响凝血功能[17-18]。而限制性液体复苏的原理是通过限制输液达到复苏平衡点，既能使人体的组织器官灌注得以恢复，又不会过度稀释患者的血液，故限制性液体复苏对THS 患者凝血功能的维持效果优于常规液体复苏[19-20]。本研究中的高渗盐液体复苏虽然限制了输液速度，但输液量仍然较大，故对THS 患者凝血功能的改善效果也不及限制性液体复苏。此外，本研究显示三组急诊后24 h、7 d 生存率相近，提示三种液体复苏均能有效拯救THS 患者的生命。但本研究纳入的病例较少，对THS 患者生存状况的观察时间较短，未能验证何种液体复苏更利于保障患者的生命安全。因此，三种液体复苏联合舒芬太尼对THS 患者生存率的影响，仍需在未来展开大样本量、长观察时间的前瞻性研究加以验证。

综上所述，限制性液体复苏与高渗盐液体复苏在恢复THS 患者组织器官灌注的同时，不会过多影响机体内环境与调节机制，对血流动力学的改善效果均优于常规液体复苏，且限制性液体复苏不会过度稀释患者血液，对凝血功能的改善效果更佳，故限制性液体复苏联合舒芬太尼是针对THS 的最佳液体复苏方案。三种液体复苏联合舒芬太尼对患者生存率的影响基本一致，但仍需相关研究进一步探讨。