B超引导下头皮神经阻滞复合全麻在神经外科麻醉中的应用*

黄爱莲 雷怀彪 雷伟 卢芳 彭新 李建华 胡德铭 王胜强

手术是治疗神经外科颅脑病变的主要手段，多数患者术前已合并有不同程度的颅内神经损伤、颅内高压等症状，手术作为强烈应激源会进一步加剧患者生理不适，增加脑组织充血、水肿、颅内出血等并发症发生风险，影响术后恢复[1-2]。为了降低手术风险，选择安全的麻醉方式至关重要，近年来伴随医疗技术的进步，头部神经阻滞复合全麻在神经外科手术中得到应用及推广[3-4]。传统的麻醉方式无法控制手术过程及术后并发症，需要依靠麻醉师实践经验确定麻醉定位及用药剂量，具有盲目性及不可控性[5-6]。鉴于此，有学者提出可将超声引导下麻醉定位与具体麻醉方法相结合，以增强麻醉定位准确性，控制麻醉风险。本研究以60 例神经外科手术患者为例进行对比分析，主要探讨B 超引导下头皮神经阻滞复合全麻在神经外科麻醉中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月-2020 年3月本院收治的60例神经外科手术患者的临床资料，均符合以下入院标准：（1）需手术治疗；（2）符合美国麻醉麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级；（3）临床资料保存完整。排除标准：（1）合并血液、内分泌系统疾病；（2）存在手术禁忌证、药物过敏；（3）术前脱水；（4）低蛋白血症、贫血、器质性功能障碍者。患者均签署知情同意书，本研究已经通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者进入手术室后常规监测血氧、心率等生命体征指标，以头架固定患者头部，静脉靶控输注2 mg/kg 丙泊酚乳状注射液（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20010368，规格：10 mL∶100 mg）行诱导麻醉。（1）对照组采用静脉全身麻醉，麻醉维持：静脉注射丙泊酚乳状注射液5 mg/（kg·h），复合注射用盐酸瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：按C20H28N2O5计1 mg）0.1 µg/（kg·min），于术毕前10 min 停止；并持续输注0.03 mg/kg 顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg/瓶），维持肌肉松弛。（2）观察组实施B 超引导下头皮神经阻滞复合全麻：采用深圳迈瑞公司生产的DC-N3S 型超声仪辅助穿刺麻醉，常规消毒手术区域，将超声仪器探头置于神经阻滞区域，根据超声图像确定双侧眶、耳颞、滑车、枕大、枕小神经。将导针平行插入，以超声回声调整进针方向，成功穿过肌筋膜后使用10 mL 0.5%罗哌卡因[生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20052716，规格：10 mL∶75 mg（以C17H26N2O·HCl 计）]完成阻滞。动态监测麻醉效果，使药液于超声图像中呈U 形扩散，逐渐扩散至患者目标神经束，5 min 后针刺法判定阻滞效果，及时补救，保证阻滞完全。

1.3 观察指标与评价标准 （1）比较两组的麻醉效果。判定标准包括①较差：切皮心率、血压上升幅度大，需加大静脉麻醉药量剂量，术后存在明显疼痛感，肌肉紧张。②良好：切皮心率、血压略微上升，无须加大静脉麻醉药量剂量，术后患者肌肉松弛，但伴有轻微可耐受疼痛感。③优秀：切皮心率、血压无明显变化，需酌情减小静脉麻醉药量剂量，术后患者无不适反应，未感觉疼痛，肌肉松弛。统计麻醉优良情况，优良=优秀+良好。（2）比较两组术后疼痛情况，采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者术后3、6、24 h 的疼痛情况，最高10 分，评分越高表明疼痛程度越剧烈。（3）比较两组患者苏醒时间。（4）比较两组并发症发生情况，包括恶心呕吐、寒战、呼吸抑制。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男19 例，女11 例，年龄42～68 岁，平均（55.2±1.4）岁。观察组男20 例，女10 例，年龄43～70 岁，平均（55.6±1.8）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组麻醉效果比较 观察组麻醉优良率为96.7%，明显高于对照组的73.3%，差异有统计学意义（χ2=6.405，P=0.011），见表1。

表1 两组麻醉效果比较 例（%）

2.3 两组术后不同时间点疼痛程度比较 术后3、6 h，观察组VAS 评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后24 h，两组VAS 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后不同时间点疼痛程度比较[分，（）]

表2 两组术后不同时间点疼痛程度比较[分，（）]

2.4 两组苏醒时间比较 观察组苏醒时间为（10.3±2.2）min，明显短于对照组的（13.5±2.6）min，差异有统计学意义（t=5.146，P=0.000）。

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为3.3%，明显低于对照组的23.3%，差异有统计学意义（t=5.192，P=0.023），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

神经外科是外科学中的一个分支，20 世纪70年代以来随着高、精、新医疗仪器日新月异，大大促进了神经外科技术的发展和观念的更新[7-8]。手术是神经外科疾病治疗的主要手段，一般而言，全身麻醉是神经外科手术麻醉中应用最多的方法，也有些小手术患者在局部麻醉下进行[9-10]。临床上，针对小手术可选用局部麻醉，如脑出血钻孔引流手术、头皮外伤等[11-12]。对于儿童与无法合作的成年人而言，可选择全身麻醉方式，但因局麻可令患者保持清醒状态，能够轻微抑制呼吸、循环问题，且具有安全性高、药物使用量低、成本低廉等特点，一般优先选择。

多项研究报道，神经外科手术中上头钉、切头皮、锯颅骨等操作极易引发患者血压升高、心动过速、颅内出血，为了保证手术安全、顺利进行，麻醉中要求机体保持内部环境、血液流变学稳定，这对于控制术中炎性反应、应激反应及降低术后并发症风险具有重要价值[13-14]。头皮神经阻滞是伴随舒适化医疗和精准医疗而推广的一种麻醉方法，给药后能够直接作用于细胞膜钠离子通道，阻断伤害刺激向神经中枢传导及控制神经纤维兴奋性，达到降低应激、减轻疼痛的效果[15-16]。杨少平[17]研究发现，使用阿片类镇痛药物后，20%患者会发生胃肠道紊乱、中枢神经系统紊乱等症状，头皮神经阻滞复合全麻方案能够减少术中麻醉药物用量，改善患者术后疼痛感。为了提高定位穿刺准确性，现阶段临床中将超声诊断仪等现代化仪器引入神经外科术中麻醉，旨在通过利用超声成像的直观性和即时性，精确定位目标神经，帮助医师准确查看目标神经及周围血运分布，另一方面还可动态监测穿刺针操作全程及麻醉药物扩散，在一定程度上弥补了常规静脉麻醉的盲目性、不可控性，最大程度发挥麻醉药物效果[18-19]。本研究结果显示，观察组麻醉优良率达96.7%，明显高于对照组73.3%（P＜0.05），这一结果提示B 超引导下头皮神经阻滞复合全麻具有良好的麻醉效果，用于神经外科手术麻醉可推广性高。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），原因是经B 超定位后，麻醉医师可有效避开血管、神经及周围相邻组织结构，最大程度降低穿刺对机体的损害，有助于控制术中应激反应，减少术后并发症。

闫俊莲等[20]研究报道，头皮神经阻滞复合全麻能够有效减轻患者术后2、6 h 的疼痛感，降低术后慢性疼痛、继发性颅脑损伤等并发症发生风险，术后镇痛效果良好。传统神经阻滞中，通常以解剖标志、异感定位进行穿刺麻醉，不易操作，极易损伤神经及周围血管增加疼痛感。其次，因盲目探查无法精确定位血管，导致麻醉药物无法最大程度发挥镇静镇痛效果，也会影响药物用量[21]。B 超技术在头皮神经阻滞复合全麻中的应用解决了这一问题，可提升神经阻滞安全性及置管成功率，另外通过循证支持，笔者了解到外科手术麻醉中应用超声引导定位技术，能够帮助麻醉医师更加自如地控制阻滞麻醉操作时间，增强术后镇痛效果及缩短术后苏醒时间。本研究结果显示，观察组术后3、6 h 的VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05），与文献[20]研究结论相一致，提示B 超引导下头皮神经阻滞复合全麻能够在术后短时间内有效控制神经外科手术患者术后的疼痛程度。

综上所述，神经外科手术中应用B 超引导下头皮神经阻滞复合全麻方案具有可视性、安全性高、阻滞效果优良、并发症少的明显优势，但本研究采用回顾性分析方法，具有“成本低、伦理争议少、耗时短、样本对象不需受人为控制”等特点，存在一定的不足，容易产生选择偏倚和回忆偏倚、资料有限等，未来研究中可最大程度规避不足，进行深入探讨。