影响A型血友病患者抑制剂产生的非遗传因素研究进展

韩文文，徐文珏，章国卫

(杭州师范大学 医学院，浙江 杭州 311121)

血友病是伴X染色体连锁的隐性遗传病，因调控机体凝血因子Ⅷ(FⅧ)或凝血因子Ⅸ(FⅨ)的相应基因发生突变使凝血因子产生不足而导致。A型血友病(hemophilia A，HA)是由位于X染色体上的F8基因突变引起FⅧ缺乏而导致，男性发病率约1/5 000，占血友病总数的80%～85%。A型血友病患者临床表现与B型血友病相似，均为关节和肌肉自发、反复出血及机体受到损伤后出现凝血障碍。临床上依据机体FⅧ活性水平将HA患者分为轻度(FⅧ活性为正常的5%～40%)，中度(FⅧ活性为正常的1%～<5%)和重度(FⅧ活性小于正常的1%)[1]。当前对血友病患者的治疗方法为输注外源性FⅧ制品[2]，但30%的重度HA患者和10%的非重度HA患者对外源FⅧ产生中和性抗体(或称抑制剂)，降低治疗效果的同时加重患者的治疗负担[3-4]。中和性抗体达5 BU (bethesda units)/mL时，输注外源性FⅧ时将不再产生作用[5]，患者需使用旁路制剂或进行免疫耐受诱导治疗。旁路制剂半衰期短、费用高、剂量—效应研究缺乏[6]，免疫耐受诱导治疗对产生抑制剂的HA患者成功率约为65%～70%，且存在治疗费高、剂量—效应关系和安全性尚在研究等问题[7]。

1 HA患者抑制剂产生的机制

HA患者抑制剂产生与免疫系统密切相关。White II等[8]指出胸腺在形成自身耐受库时，FⅧ缺乏可导致抗FⅧ反应性T细胞不被清除，从而使机体在暴露于外源FⅧ制品时能识别非己蛋白发生免疫应答进而产生中和抗体，同时因机体F8基因突变种类差异(缺失/重复/倒位/易位等突变种类的差异)导致F8基因缺陷形式不同，外加不同个体主要组织相容性复合体表型不同，多种原因致使并非所有患者在治疗时均产生抗体。抑制剂的产生涉及多种免疫细胞、免疫分子。Silveira等[9]对HA患者细胞因子谱的分析显示，存在抑制剂时，肿瘤坏死因子α(TNF-α)阳性单核细胞、中性粒细胞，白细胞介素-5(IL-5)阳性单核细胞、IL-4阳性中性粒细胞和IL-10阳性嗜中性粒细胞、T细胞增加频率显著降低。Ding等[10]指出产生抑制剂的患者T调节细胞显著升高。Boulassel等[11]的免疫细胞检测显示抑制剂患者B调节细胞严重降低。Zerra等[12]指出FⅧ制品注射入HA小鼠后，定位于脾脏边缘区B细胞，且边缘区B细胞耗竭阻止了抑制剂产生。此外机体免疫应答还受自身状态及抗原性质影响[13]。FⅧ制品如何刺激免疫系统启动、影响免疫细胞及免疫分子的调节是尚在研究中的复杂动态过程。

2 HA患者产生抑制剂的非遗传因素

HA患者产生抑制剂受遗传与非遗传因素交互影响[14]。遗传因素主要包括F8突变类型[15]、种族类型及免疫调节基因多态性[16]；非遗传因素主要包括FⅧ产品类型及转换、治疗强度、预防治疗、疫苗接种或感染、初次暴露FⅧ制剂的年龄等[17]。

2.1 FⅧ制品类型及转换 当前临床FⅧ制品分为血浆型FⅧ(pd FⅧ)和重组型FⅧ(rFⅧ)。Varthaman等[18]提出外来FⅧ制品被免疫系统视为危险信号而促进抑制剂的形成。鉴于rFⅧ缺乏pd FⅧ中作为结合伴侣和保护剂的血管性血友病因子(von Willebrand factor，VWF)及可能的免疫抑制分子，Mannucci等[19]推测rFⅧ比pd FⅧ免疫原性更强。因抑制剂主要发生于未治疗患者(PUPs)初次暴露FⅧ制品的前50个暴露日[20]，FⅧ产品类型与抑制剂关系的研究对象主要为PUPs，观察抑制剂是否产生的时间通常大于50 d。对于PUPs人群使用不同FⅧ制品时抑制剂产生是否有差异，当前研究结果仍有争议。Samantha等[21]关于574名PUPs的队列研究显示，使用pd FⅧ和rFⅧ两种制品患者的抑制剂产生率比较，差异无统计学意义(aHR=0.90，95%CI：0.57～1.41)。而Peyvandi等[22]的随机对照试验指出，采用rFⅧ比采用含VWF的pd FⅧ患者的抑制剂发生率高87%(HR=1.87，95%CI：1.17～2.96)，作为首例FⅧ制品的随机对照试验[23]，该研究结果与部分观察性研究结果一致。

研究显示，FⅧ制品转换与抑制剂发生无关，即使从全长FⅧ制品转为去除B区的制品[24]，可能与先前暴露FⅧ的患者因交叉耐受而罕有新抑制剂产生有关[17]。

2.2 治疗强度 Sharathkumar等[25]研究表明，持续输注FⅧ比间歇输注的HA患者抑制剂发生率高(P=0.02)，提示治疗强度影响抑制剂产生。随后的巢式病例对照研究也支持此结论[26]。Gouw等[27]对576名重度HA PUPs患者的分析结果表明，高浓度FⅧ相较于低浓度FⅧ有更高的抑制剂风险(aHR= 2.3，95% CI：1.0～4.8)。Meta分析也显示暴露于高剂量FⅧ可增加抑制剂形成风险(HR=2.9, 95% CI：2.0～4.2)[23]。虽然多项观察性研究显示高治疗强度与抑制剂产生相关，但此因素影响抑制剂产生的生理依据仍缺乏。

2.3 预防性治疗 预防性输注FⅧ因可预防关节损伤恶化而被世界卫生组织、国际血友病联盟及国际血友病基金会等机构推荐[28]。对2岁前或首次关节出血前的血友病患者进行预防输注是当前有条件地区的首选方案[29]。基于危险信号假设，少量预防输注可诱导机体对外源FⅧ耐受而减少抑制剂形成，病例对照研究、队列研究及系统综述均支持早期预防输注可减少抑制剂产生[30-32]。Kurnik等[33]队列研究显示，平均10.7月的暴露年龄及每周25 IU/kg的暴露剂量与按需输注相比，HA患者的抑制剂发生率降低。而对于临床预防性输注开始的时间和剂量应根据FⅧ水平、关节状态等评估患者个体需求[32]。

2.5 初次暴露年龄 1992年Ehrenforth等[37]提出，年龄是血友病患者产生抑制剂的危险因素。Lorenzo等[38]的队列研究指出，重度HA患者不同年龄组暴露FⅧ后抑制剂产生率不同(P=0.03)，暴露年龄越早抑制剂产生率越高，这可能与1岁内患者的免疫系统尚不成熟有关；随后的队列研究也持相同结论(P=0.018)[39]。而Gouw等[31]的研究指出，虽然初次FⅧ暴露年龄不同的患者的抑制剂产生率不同(P=0.005)，但多因素模型调整治疗强度后，抑制剂产生率的差异消失。当前对初次暴露年龄的研究均为观察性研究，难控制单一变量，且分析时受限于样本量，因此初次暴露年龄与抑制剂产生的关系仍需进一步研究。

3 结语

输注外源性FⅧ制品的HA患者产生抑制剂受非遗传因素影响，临床治疗HA患者应考虑早期预防性输注适合剂量的非FⅧ制品，年龄大于1岁的患者可选择pdFⅧ制品，避免高强度输注。同时，HA患者抑制剂产生的非遗传因素研究仍需进行多中心研究， 并控制混杂变量。