经皮椎间孔入路与椎板间入路椎间孔镜治疗L5/S1游离型腰椎间盘突出的对比分析*

王如来 熊敏*周升 韩珩

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是常见的骨科疾病，据报道，多达80%的人一生中都会受到腰腿痛的影响，可使5%～10%的人致残，且年轻化趋势明显，仍然是棘手的临床难题[1]。传统手术治疗方式包括全椎板或半椎板的切除减压，后路减压内固定、融合等，但此类手术存在创伤大、出血多、术后恢复时间长、费用高昂等不足。随着脊柱微创技术的探索发展[2-4]，椎间孔镜以微创、可视化、恢复快、住院时间短、并发症少等优点已作为治疗LDH首选手术方式。但对于巨大型、游离型腰椎间盘突出，尤其当 L5/S1节段合并横突肥大、高髂嵴等特殊解剖类型时，手术相对困难，主要采用两种入路术式，即经皮椎间孔入路和经椎板间入路，二者在麻醉途径、操作特点上对治疗 LDH的效果仍存在较多争议。本文对本科采用椎间孔镜技术治疗该类患者的方法进行回顾性分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理学会批准同意后，回顾性分析了2016年9月～2017年12月期间在本院脊柱外科行腰椎微创手术的患者资料，共纳入106例患者，排除了7例数据不完整患者，剩余99例患者纳入研究，分为 PETD组（51例）和PEID组（48例），所有患者均签署知情同意书和告知随访方案；两组手术均由同一副主任医师主刀及组成员合作完成。男45例，女54例，年龄21～ 65岁，平均（49.95±8.73）岁。两组患者性别、年龄、症状、体征等一般指标比较，差异均无统计学意义（＞0.05），见表 1。

表1 两组患者的基本资料对比

（续表）

项目 PETD组 PEID组 （images/BZ_23_2097_1077_2120_1103.png）值images/BZ_23_2220_1070_2245_1096.png值症状 2.285 0.319腰疼 20 13腿疼 12 17腰腿疼 19 18体征1.845 0.398直腿抬高试验（+） 35 30加强试验（+） 28 24下肢肌力下降 27 23--- -- -- ---- --- --下肢感觉过敏 37 32 - -

1.2 纳入及排除标准

1.3 手术方法

1.3.1 经皮椎间孔入路组（PETD组）

患者取健侧卧位，屈髋屈膝，头部微前倾，髂腰部垫枕，尽量使椎间孔最大化，标记棘突后正中线、髂嵴体表最高点，C臂正位透视下标记经L5/S1椎间盘的平行线，于棘突中线旁开12～14 cm作一平行线，此线与髂嵴上1.5 cm水平线的交点即为穿刺点。用0.5%利多卡因局部分层麻醉，穿刺针在透视监视下经Kambin安全三角区到S1关节突尖端处，插入导丝，将穿刺针取出，切皮0.7cm，沿导丝逐级安装扩张套管，长穿刺针刺入髓核以5∶1的美蓝、碘海醇造影；利用环锯适当扩大椎间孔，置入工作套管，透视确定位置，镜下确切止血，持续冲洗，咬除部分黄韧带，清除髓核组织，探查神经根，对瘢痕或粘连组织仔细清除，充分减压，嘱患者咳嗽，观察硬膜和神经根搏动情况，直腿抬高试验阴性，患者感觉腿部不适症状较术前明显缓解，双极低温射频进行纤维环成形，确切止血，拔出工作套管，消毒切口缝合1针，覆盖敷贴（见图1）。

图1 A、B.术前核磁；C、D.术中置管正侧位X线；E-H.术中椎间盘髓核摘除及神经根松解；I、J.术后3 d复查核磁

1.3.2 经皮椎板间入路组（PEID组）

患者硬膜外麻醉后，患者取俯卧位，消毒铺巾，于 L5/S1椎间盘症状侧旁开2 cm处以克氏针定位，C臂透视位置正确后，于导针做 0.8 cm切口，放置椎间孔镜手术系统（Joimax，德国），直至 L5/S1椎板间隙，C臂机透视位置无误，切除部分黄韧带，清除视野中的脂肪组织，进入椎管，利用旋管技术将神经根向内侧推开，将游离后突的髓核摘除，扩大神经根管，逐步松解 S1神经根，见神经根搏动良好，行直腿抬高试验见走行根松弛，等离子刀头止血、纤维环成形，彻底止血，缝合切口（见图2）。

图2 A、B.术前核磁；C、D.术中置管正侧位X线；E-H.术中椎间盘髓核摘除及神经根松解；I、J.术后3 d复查核磁

1.4 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、术中透视次数及住院时间。采用VAS评估患者术前和术后3d、3个月、12个月腰腿疼痛缓解情况及ODI评分评估术后1、3、12个月腰椎功能障碍情况。末次随访用改良 MacNab评分量表判定疗效。同时记录患者并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS24.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料以百分率（%）表示，采用卡方检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

两组均顺利完成手术，无椎间隙感染、神经根损伤、术后出血等严重并发症。PETD组手术时间为（89.7±23.4）min，透视次数为（27.2±6.5）次；PEID组手术时间为（64.0±18.2）min，术中透视次数为（7.4±2.9）次。PEID组的手术时间、透视次数均低于PETD组，差异有统计学意义（＜0.05），见表 2。

表2 两组手术指标比较（ ）

2.2 疗效对比

两组术前 VAS、ODI评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），但与术前比较，两组术后3 d、3个月和末次随访时的VAS，ODI术后1、3、12个月评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。经皮椎间孔入路组治疗优良率为88.2%，与椎板组的91.7%比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表 4。

表3 患者术前、术后随访VAS及ODI评分（，分）

表3 患者术前、术后随访VAS及ODI评分（，分）

注：*表示与术前相比，P＜0.05。

评分 PETD组 PEID组.5*术后 3 d 2.3±0.7*.8.4*.7*.1 2.6±0.5*术后 3个月 1.5±0.6* 1.9±0.6*术后 12个月 0.5±0.6* 0.8±0.7*ODI评分术前 54.5±5.6 53.5±6.1术后 1个月 22.2±3.4* 21.8±2.7*术后 3个月 14.4±3.1* 13.1±1.4*术后 12个月 8.5±2.4* 8.9±1.6*

表4 两组术后末次随访MacNab优良率

2.3 并发症

PETD组：2例患者术后出现减压神经根支配区麻木加重，1例出现局部痛觉过敏，经保守治疗后好转；1例患者术后12周复发突出，行后路融合手术。PEID组：1例复发行椎间盘单摘术，1例患者术后出现短暂的下肢感觉异常，1例患者术中硬脊膜轻微撕裂，经保守治疗后好转。两组并发症情况相当，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组并发症情况对比

典型病例1：患者，男，45岁。术前诊断为L5/S1左侧旁中央游离肩上型椎间盘髓核脱出，选择经皮椎间孔入路。

典型病例2：患者，女，39岁。术前诊断为L5/S1左侧中央游离腋下型椎间盘髓核脱出，选择经皮椎板间入路。

3 讨论

经皮腰椎间孔镜下髓核摘除术以创伤小、出血少、恢复快、对脊柱正常解剖结构破坏小等优点，已成为治疗腰椎间盘突出症的首选术式[2]。但对于游离型、脱垂型、横突肥大、椎间关节增生、高髂嵴等受特殊解剖结构的限制，经皮椎间孔入路穿刺面临巨大挑战，易致手术失败，甚至导致神经损伤。L5/S1游离型腰椎间盘突出手术难度较大，因其可受高髂嵴、L5横突、肥厚关节突、骶骨等结构的影响。Eun等[5]研究提出术前分析L5/S1节段倾斜的MRI和CT资料可对穿刺轨迹精确评估，提高成功率。Yin等[6]研究显示术后复发率高达5.4%，且61.7%为术后6个月内复发；Hua等[7]认为经椎板间入路疗巨大游离型腰椎间盘突出症疗效肯定，成功率达90%。Subash等[8]个案报道经椎间孔入路治疗巨大游离型椎间盘合并马尾综合征1例，疗效确切。

本研究显示，PETD组和 PEID组均获得了满意疗效，优良率分别达到了88.2%和91.7%，两组术后3天，3个月和末次随访时的 VAS、DOI评分均较术前明显下降，与既往研究结果相符，表明两种入路术式治疗 L5/S1游离型椎间盘突出症疗效确切[9-10]，并指出肩上型、复发型首选PETD，而PEID更适用于腋下型和游离型椎间盘突出。图1示采用椎间孔入路，健侧卧位屈膝屈髋使椎间孔最大化，术中可利用环锯锯除上关节突部分骨质，进一步扩大椎间孔，手术顺利，术后患者症状明显缓解，复查MRI显示髓核清除彻底。Kim等[11]报道了一种椎间孔移动外置内镜的操作方法，适用于各种椎间盘突出尤其是压迫严重和高度游离型的椎间盘。Wu等[12]研究发现，术中行椎间孔成形与对照组相比安全有效，减压彻底，且不影响腰椎稳定性。本组1例患者术后12周复发突出，评估后行后路融合手术；2例患者术后出现减压神经根支配区麻木加重，1例出现局部痛觉过敏，经保守治疗后好转。图2示例采用椎板间入路，术前 X线片示高髂嵴，且为巨大游离型，突破后纵韧带游离于上位椎体后方，术中植入工作通道顺利，但神经根粘连严重，经椎板间可完全进入椎管内，操作创伤小，可直视摘除游离髓核，并可较大范围清扫椎管，传统的椎板间入路只是在有较大面积黄韧带可供穿刺时才能实现，假如无椎板间隙则不能进行。Chen等[13]提出全椎板安全区入路则无论是否有椎板间隙，均可实现，对钙化性腰椎间盘突出同样适用。打开黄韧带，找到硬膜外侧边缘，如其紧贴黄韧带且外侧亦无减压空间，则需继续磨除外侧椎板，直至大面积椎间盘显露，才获得足够的减压空间，方可停止磨除，这种磨除限度不会涉及关节突，对脊柱稳定性几乎无影响。本组1例复发行椎间盘髓核单摘术，1例患者术后出现短暂的下肢感觉异常，1例患者术中硬脊膜撕裂，经卧床休息及保守治疗后好转。刘元彬等[14]研究指出经椎板间入路脊柱内镜治疗巨大游离型腰椎间盘突出症疗效肯定，优良率93.3%，安全可行。

经椎板间手术时间和透视次数较椎间孔组显著缩短（P＜0.05），两组手术出血量和住院时间比较差异无统计学意义，与既往研究结果相符。两组患者均未出现腰椎感染、神经根损伤、术后出血等并发症，差异无统计学意义，提示两种手术入路治疗 L5/S1游离型椎间盘突出症安全有效。高琨等[15]对比分析了经椎板间椎间孔镜与后路椎板开窗单纯髓核摘除术，指出椎板间入路近期疗效显著，切口小、手术时间短，且JOA评分高，值得推广。

值得注意的是，经皮椎间孔入路对穿刺技巧要求高，操作难度大，学习曲线陡峭，术中需反复透视，术后部分易复发，李莹等[16]指出复发率为3.17%，且术后过度活动劳累、脱出型及游离型、肥胖是术后复发的危险因素。当 L5/S1患者合并高髂嵴和横突的阻挡时，椎间孔入路穿刺难以成功，此时可选用椎板间入路。本研究病例数较少，随访时间短，椎间孔镜治疗 L5/S1游离型椎间盘突出症远期疗效有待进一步研究。

综上，PETD与PEID治疗L5/S1椎间盘游离型均可取得满意疗效，经皮椎板间入路比椎间孔入路手术时间短、辐射暴露少。应结合患者实际情况，选择合适的手术方式。