炎症性肠病与精神心理因素关系的研究现状

黄 敏，周 刚，骆 宏

(杭州师范大学附属医院 1.消化内科；2.精神心理科， 浙江 杭州 310011)

炎症性肠病(inflammatory bowel disease， IBD)是一组肠道慢性非特异性炎症性疾病，包括克罗恩病(Crohn’s disease， CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis， UC)。炎症性肠病主要累及结直肠和小肠，临床上具有缓解期与活动期互相交替的特点。克罗恩病和溃疡性结肠炎的临床表现既具有相似性又有差异，溃疡性结肠炎的临床表现主要以腹泻、黏液脓血便、里急后重为主；克罗恩病的临床表现主要为腹痛、腹泻。炎症性肠病的不断进展可导致肠道穿孔、狭窄、梗阻、癌变、肛周脓肿、肛瘘等，其病因可能与环境、基因组、微生物和免疫异常等相关[1]。随着对炎症性肠病研究的不断进展，部分学者认为精神心理因素对炎症性肠病的发病、复发、疾病进展等产生影响；与此同时，炎症性肠病的症状等也影响着患者的心理健康[2]。

1 炎症性肠病的流行病学特点

炎症性肠病的发病率和患病率呈现显著的种族和地域差异，不同时期的发病率也不相同。炎症性肠病的发病率在欧美等发达国家中较高，在亚洲和中东等国家中相对较低[3]。但最近研究[4]表明，炎症性肠病的发病率在亚洲地区呈逐年增长趋势，这可能与不断改变的生活方式、气候和逐渐提高的医疗检测水平等相关，这种“西方疾病”现已成为全球性的疾病。炎症性肠病的性别分布并无明显差别，但其发病年龄却逐渐趋于年轻化，好发年龄高峰为20～24岁[5]。

2 炎症性肠病对精神心理健康的影响

早期研究[6]已表明，心脏疾病、癌症、肠道疾病等慢性疾病会对患者的心理状态产生影响，慢性疾病患者的抑郁和焦虑患病率高于健康人群。关于炎症性肠病患者心理健康状态的统计学研究[7]表明，炎症性肠病患者抑郁和焦虑患病率明显高于健康人群，超过25%的炎症性肠病患者在其一生中会经历抑郁，而焦虑可影响超过30%的炎症性肠病患者。

2.1 炎症性肠病患者心理压力来源 个体感知压力受许多因素影响，与疾病活动程度、症状表现等密切相关[8]。就疾病的活动程度而言，处于活动期的患者会感知到更多的压力、焦虑和痛苦，Bernstein等[9]对487名炎症性肠病患者的前瞻性研究中显示，活动期患者的压力得分高于静止期患者。对于炎症性肠病患者而言，持续存在的相关症状会给患者带来潜在的心理压力，患者常常会对疾病感到羞耻、尴尬和孤立感，部分患者担忧疾病复发、严重的症状损伤身体健康及影响性功能等，从而产生心理异常[10]。溃疡性结肠炎和克罗恩病患者的压力来源不同，一项为期1年的关于炎症性肠病患者症状和生活压力研究报告[11]显示，相较于溃疡性结肠炎患者，克罗恩病患者更多抱怨腹泻(63% vs 38%)，疲劳(54% vs 33%)，腹痛(47% vs 32%)等症状，而溃疡性结肠炎患者则更多抱怨黏液脓血便(27% vs 17%);大约50%的患者经历过某种压力，而家庭压力则是最常见的形式，其次是工作、学校压力和经济压力，这些都对患者的生活质量产生影响。

2.2 炎症性肠病患者心理压力差异 由于不同人群对压力的感知力不同，患者所承受的压力源与压力程度不同。对儿童和青少年患者的研究[12]显示，疾病活动期的抑郁得分高于疾病缓解期，疾病缓解期患者得分与一般健康青少年人群得分差异无统计学意义。疾病不同程度所承受的压力也不相同，一项对171篇相关文献的汇总研究[13]发现，活动期炎症性肠病患者罹患焦虑概率(约76.5%)高于疾病缓解期患者。相对于溃疡性结肠炎患者，克罗恩病患者的抑郁患病率更高(约25.3%)。在影响炎症性肠病患者精神心理因素的外部因素单变量分析[14]中，克罗恩病患者的焦虑症状主要与社会经济状况有关，与炎症性肠病家族史和低治疗依从性也有一定关联；抑郁症状主要与疾病严重程度和社会经济剥夺相关；而溃疡性结肠炎患者并没有发现明显的致病因素。

2.3 炎症性肠病患者的生活质量 生活质量是一个多维度的概念，包括健康感知、健康功能、社会和情感特征4个维度，评估和改善炎症性肠病患者的生活质量与控制疾病复发一样重要。研究[15]表明，炎症性肠病患者的生活质量低于一般人群，长期的慢性病程、肠道症状频繁复发、药物副作用、担忧癌变、病情发展及经济压力等都降低了患者的生活质量。其中，疾病活动被认为是影响生活质量的最主要的因素，皮质醇激素的使用也是降低生活质量的重要因素，这些因素可增加患者对疾病是否会好转的担忧，导致患者对自我健康状况产生怀疑。患者低依从性也会降低生活质量得分，这可能与不配合治疗而导致的病情反复发作、并发症比例增高等有关。随着研究的深入，发现女性患者、高年龄、低学历、低社会经济状况等都是导致炎症性肠病患者低生活质量的因素[16]。

3 心理因素对炎症性肠病的影响

随着生物医学模式逐渐向生物—心理—社会医学模式转变，心理因素在疾病发展、转归过程中的作用也逐渐受到重视。1936年，Selye最早定义了“应激”，认为是机体对外界或内部各种刺激所产生的非特异性应答反应的总和[17]。适当的心理应激可以帮助个体更好地适应外界变化，而高强度的心理应激则会引起机体紊乱。胃肠道网络是体内唯一由中枢神经、肠神经、自主神经共同支配的系统，其中任何一个环节出现异常，都会引起胃肠功能或结构的损害而产生疾病[18]。心理应激对炎症性肠病的影响也逐渐受到学者们的关注。

3.1 心理因素对炎症性肠病影响的具体表现 精神心理异常会明显增加疾病复发的风险。在炎症性肠病患者随访中发现，患有抑郁的炎症性肠病患者的住院率及疾病相关手术率高于一般炎症性肠病患者，这一现象在重度精神心理异常患者中更明显[19]。精神心理异常也会降低炎症性肠病患者的药物依从性，从而加速病情恶化[20]。小鼠实验[21]发现，抑郁可能是导致炎症性肠病患者炎症程度加重的危险因素。

3.2 心理应激对炎症性肠病的影响机制 不同来源、不同形式的心理应激可通过脑—肠轴对肠道产生影响。脑—肠轴是一个双向影响系统，包括自主神经系统、中枢神经系统、应激系统(下丘脑—垂体—肾上腺素轴)、促肾上腺皮质激素释放因子系统、肠道反应系统(包括肠屏障、管腔微生物群和肠道免疫反应)[22]。大脑中的特定中枢(下丘脑、杏仁核、海马体)对心理应激产生综合反应，这些综合反应使得下丘脑—垂体—肾上腺素轴和自主神经系统激活，最终导致释放相应的神经递质、激素等对肠道的结构和功能产生影响，这些下游信号也会对肠道正常菌群环境造成破坏，引起肠内菌群失调，影响肠道功能[23]。动物实验研究[24]表明，慢性应激使小鼠正常肠道菌群结构破坏，肠道炎症因子释放增加，但其中的因果关系仍有待进一步的实验研究证实。

4 炎症性肠病的心理干预治疗

虽然炎症性肠病与心理的紧密关系已被逐渐揭开，但只有很少一部分有精神症状的炎症性肠病患者接受心理治疗。精神心理异常的存在可改变患者对疾病严重程度的感知，患者乃至临床医生对于精神心理异常的忽视一定程度上增加了药物使用、侵入性干预、手术等过度积极甚至不必要的干预。因此，积极评估并治疗患者的精神心理异常在炎症性肠病的持续治疗中有重要意义[25]。

4.1 松弛疗法 松弛疗法(relaxation therapy)又称放松疗法或放松训练，是按一定的练习程序学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动，以达到降低机体唤醒水平、调整因紧张刺激而紊乱的功能的目的。患者可以选择适合自己的放松方法(听音乐、运动、读书等)来缓解不良情绪。有学者组织建立了炎症性肠病人群的Breath-Body-Mind Workshop (BBMW)，发现干预进行至26周左右时，炎症性肠病患者的C反应蛋白水平较对照组下降[26]。青少年炎症性肠病患者的研究[27]显示，训练后患者的躯体症状有明显改善。

4.2 认知行为疗法 认知行为疗法的主要着眼点放在患者不合理的认知问题上，通过改变患者对自己、对人或对事的看法与态度来改变心理问题。可通过增加炎症性肠病患者对疾病的正确认识，缓解不必要的焦虑，教导患者积极应对困难或痛苦而不是逃避，记录疾病进展并正确认识治疗，这些措施可以减轻患者对疾病的恐惧且便于制定预防复发计划[28]。炎症性肠病患者接受认知疗法治疗后发现，患者的生活质量有所上升，焦虑、抑郁症状也得到一定的缓解[29]。

4.3 正念疗法 正念疗法也称为正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction， MBSR)，是有目的、有意识地关注察觉当下，对每时每刻所察觉的体验不加评判，强调受试者聚焦当下并接受当下的体验。Jedel等[30]将55名缓解期溃疡性结肠炎患者分为实验组和对照组，实验组接受为期8周的系统正念减压治疗，结果显示，实验组患者超敏C反应蛋白较对照组降低，生活质量评分(IBDQ)较正常组高。Berrill等[31]的研究也发现，正念疗法可以改善炎症性肠病患者的生活质量。

4.4 催眠疗法 催眠疗法(hypnotherapy)是指当患者进入深度睡眠时，许多处于无意识或潜意识中的记忆浮现脑际，引出心灵中压抑患者的困扰并找出心理症结所在，然后运用睡眠分析其错误思路，剖析其致病的缘由，教以正确的适应方法。小样本量的研究[32]显示，炎症性肠病患者在接受1次催眠治疗后，肠道炎症介质(IL-6、IL-1、TNF-α、P物质、组胺等)减少；经过7次催眠治疗后，临床缓解期时间延长约2.5个月。

4.5 心理药物的治疗 当单纯的生物疗法对炎症性肠病患者治疗效果不佳时，可适当地加用抗抑郁药物，目前临床多以阿普唑仑、艾司唑仑、氟哌噻吨美利曲辛、疏肝解郁丸等药物来改善患者焦虑、抑郁症状，同时加快疾病缓解[33]。炎症性肠病患者使用抗抑郁药物回顾性研究[34]发现，抗抑郁药物不仅可以改善患者焦虑、抑郁等精神心理症状，在一定程度上还可缓解疾病进展。

综上所述，炎症性肠病是一种终生性疾病，同时也是一种身心疾病。大多数患者在其一生中或多或少会对疾病产生一定的焦虑情绪，有的患者甚至发展为抑郁。患者精神心理异常对疾病的发展、预后、复发等存在一定的影响，同时也会降低患者的生活质量。在国内，只有少部分心理异常的炎症性肠病患者接受过专业心理治疗，这可能与临床医生对心理异常不够重视、患者羞于表达等因素相关。因此，需提高临床医生及患者对精神心理健康的重视，对于轻度心理异常可给予非药物治疗，而对于常规疏导欠佳的患者可适当给予药物治疗。身心同治，协调治疗应是炎症性肠病治疗发展的新趋势。