儿童口腔诊疗中新型冠状病毒感染的防控探索

张 蕾，钟良军，张鹏涛

(杭州师范大学附属医院 口腔科，浙江 杭州 310015)

自2019年12月新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)发生以来，疫情迅速扩散。2020年2月2日，国家卫生健康委员会(以下简称卫健委)发布的“关于做好儿童和孕产妇新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知”[1]中明确指出，儿童和孕产妇是COVID-19的易感人群。随着疫情的进展和病原学检测工作的开展，报告的儿童感染病例数逐渐增多，并出现新生儿感染病例[2]，随后疫情虽得到控制好转，但复工、复学的大潮下疫情防控工作形势依然严峻。

由于口腔诊疗操作的特殊性，交叉感染风险高，正确的防护措施是口腔诊疗过程中预防医院内感染的重要方式。本文根据国家卫健委发布的相关诊疗方案[3-4]，查阅国内外相关的指南和文献并结合临床提出相应防控建议，以探索COVID-19疫情期间儿童口腔诊疗过程中如何防控新冠病毒感染，供相关医务人员参考。

1 流行病学特点

COVID-19的传染源和传播途径分别为COVID-19患者、经呼吸道飞沫和接触，有报道无症状感染者可能也是传染源[5]，同时，在密闭场所、长时间暴露、高浓度的环境中存在经气溶胶传播的可能。儿童传染途径与成人相同，且感染儿童多有聚集性，尤其应注意气溶胶传播[6]。儿童新型冠状病毒感染的潜伏期为1～14 d[5]，发病年龄最小仅30 h[2]，最大18岁[7]。已有资料[7]显示，43%(26/61)感染患儿有疫源地暴露史；56%(34/61)有明确的感染家庭聚集史。儿童免疫力普遍较低，鉴于COVID-19在儿童中的传播特点，应着重注意避免家庭内密切接触[8-9]。

2 儿童口腔诊疗中医院感染的特点

儿童口腔诊室除患儿外往往有家长陪伴就诊，人员多、接触频繁、流动大，儿童自控能力较成人差，对口腔治疗有恐惧、抗拒心理。在口腔诊疗时，患儿容易出现哭闹、咳嗽、打喷嚏等，雾化的分泌物、唾液、血液易形成气溶胶粒子悬浮于空气中，医护人员、患儿、家长吸入后可造成交叉感染。此外，口腔科器械使用后可附着各种致病微生物而被污染，若患儿配合程度差、行为诱导困难，医护人员或患儿在接触这些污染器械时易被扎伤，病原体通过扎破的皮肤或直接接触口腔、鼻腔、眼睛等黏膜造成感染。

3 专科诊治流程

要求所有就诊患者及陪同家属均正确佩戴口罩，并经医院门诊、口腔门诊预检分诊排除发热、疑似及确诊病例后再进入儿童口腔专科门诊进行诊疗。就诊时，首先进行流行病学史询问，如患者在近14天内曾有疫区旅行史、居住史或接触史，按要求上报联系相关部门，进行相应处理，并建议患者至疫情解除后再行口腔检查诊疗。

由于无症状感染者也可能成为传染源[5]，在疫情传播地区，口腔医护人员应以口腔急症处理为原则[10-11]。SARS-CoV感染患者治愈后，口腔诊疗应延至其出院1个月后进行[11]，而COVID-19患者治愈后是否采取类似措施，目前尚无报道。

诊治时，评估患儿的依从性及进行口腔诊疗的可行性，对出现极度恐惧、哭闹的儿童，以及特殊儿童(残障儿童、患有全身系统性疾病的儿童)及其他可能需要进行全麻下口腔治疗的患儿家长进行诊疗风险告知，根据病情建议疫情后选择合适的口腔治疗方法。

4 人员防护

4.1 手卫生 严格的手部卫生措施是防止任何传染源(包括新型冠状病毒) 传播的一种简单有效的方法[1，4，10]。入院人员做到“七步洗手法”，勤洗手、勤消毒(免洗手消液)，就诊患儿建议佩戴手套，避免接触。

医护人员严格按照《医务人员手卫生规范》要求，以“七步洗手法”为基础，配备合格的清洁剂、手消毒剂、干手设施。

4.2 个人防护 医护人员穿工作服，封紧袖口、领口，佩戴帽子、外科口罩、护目镜、手套。最多保留一位陪诊家长，且家长全程佩戴口罩，患儿在进行口腔诊疗时再摘除口罩，不要乱摸，回家以后，脱去外套和鞋子，认真清洗双手、洗脸。

医护人员接触患者的血液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时：戴清洁手套，脱手套后洗手；进行产生气溶胶操作时或可能受到患者血液、分泌物等喷溅时：戴医用防护口罩、面罩、护目镜，穿防护服，戴脚套。患儿佩戴护目镜、手套，操作前漱口，提倡使用橡皮障和强吸引器，减少对周围环境的污染。

接触疑似或确诊病例时要及时采取空气隔离措施并做好个人防护，操作应当在通风良好的房间内进行，并限制房间中人数在患者所需护理和支持的最低数量[12]。

5 诊疗操作的防控

5.1 口腔检查 口腔操作过程中易产生飞沫、气溶胶，检查时应尽量避免使用三用喷枪，防止飞沫、气溶胶等产生，同时在检查前让患儿使用1%聚维酮碘(无碘过敏)漱口，以降低飞沫中的微生物数量[10-13]。因聚维酮碘含漱液可抑制 SARS-CoV 和中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)的活性[14-15]，故推测对新型冠状病毒应该也有灭活作用。

口内X线片检查须在口内放置胶片，会刺激唾液分泌增加，部分患儿牙弓狭窄、咽反射敏感易出现恶心、呕吐，带出飞沫，因此建议在疫情期间可酌情拍摄曲面断层片或CBCT。

5.2 牙齿疼痛 由牙髓炎、根尖周炎引起的牙齿疼痛，经服用消炎药和止痛药仍然难以忍受者，进行口腔检查和诊疗。局麻下进行操作，建议橡皮障隔离患牙，橡皮障可以有效减少操作区域的飞沫和气溶胶中的微生物[16]。若需使用高速手机或超声器械，应配合强吸引器操作，可减少操作过程中93%的飞沫和气溶胶[17-18]。尽量化学祛龋、挖器祛龋，未穿髓者橡皮障配合强吸引器下开髓引流，暂封。

5.3 牙外伤 牙震荡建议观察。牙折根据缺损程度、受伤时间、根尖发育情况等选择对应的处理方法[19]：若缺损较小，可建议择期治疗；若累及牙本质，可行间接盖髓、玻璃离子充填，择期树脂修复；若患牙露髓，可视牙髓活力及根尖发育状况行直接盖髓、活髓切断或牙髓摘除术、牙髓血运重建、根尖诱导、根尖屏障术，且在局麻后橡皮障强吸下操作。如患牙无法保留，建议在局麻后微创拔牙；如需缝合的拔牙创口，建议使用可吸收缝线严密缝合，以减少患者复诊次数。

5.4 颌面间隙感染 不影响患者呼吸、不危及生命的，可建议抗炎治疗3～5 d；若不缓解或进行性加重则应及时开放引流；若危及患者生命的口底多间隙感染，应紧急收入院治疗。

6 诊疗环境的防控

参考《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第五版)》[4]，依据本医院情况在一定限度内对诊疗环境的防控做出调整。每天2次，每次60 min，对诊室进行紫外线照射，同时每天通风2～3次，每次30 min以上。在诊疗区域加大患者物理间隔，有条件者一人一诊室进行诊疗。牙椅按钮、把手、门把手等频繁接触部位应适当增加消毒次数。对于地面的消毒，可用 500 mg/L 含氯消毒剂进行湿式拖地，每天 2 次；如遇疑似或确诊COVID-19 病例，则改用 1 000 mg/L 含氯消毒剂。抹布、拖布等清洁用品应标识清楚，分区使用，使用后按规范消毒。

7 疫情期维护儿童口腔健康的几点建议

7.1 保持牙清洁 疫情期居家时间延长，期间含糖食物摄入频繁、进食频率增加，孩子患龋风险增加，需要在家长们的帮助和监督下完成正确刷牙。运用改良巴斯刷牙法，至少每天早晚2次，每次不少于3 min，电动牙刷每次不少于2 min，家长协助使用牙线进行补充刷牙。父母的口腔保健习惯和积极的生活方式也会对孩子起到示范作用，在相对充裕的居家时间里，家长们可以有效帮助和促进孩子的口腔卫生和菌斑控制，共同维护口腔健康。

建议3岁以内儿童选择指套牙刷+清水或淡盐水刷牙；3～6岁儿童视情况选择无氟可吞咽牙膏(会吞咽牙膏者)或儿童含氟牙膏(不吞咽牙膏者)；6岁以上儿童选择儿童含氟牙膏；如果可以接受口味并且确定不吞咽牙膏，龋易感的较大患儿(6～14岁)可以选择成人含氟牙膏，用量小米大小至豌豆大小，可根据年龄逐渐递增。

7.2 防止牙外伤 由于居家期间活动空间减小，不论是1～2岁处于运动能力发育期的幼儿还是学龄期活动性较强的大孩子，在室内玩耍或运动时都存在发生乳牙及年轻恒牙外伤的可能，家长应做好教育监督和防护工作。如果不慎发生牙外伤，请尽快到口腔急诊就诊处理，注意做好个人防护。

面对疫情，儿童口腔医师尚需进一步积累经验，积极学习同行先进技术，做好患者的管理工作。诊疗中做好防护，防止交叉感染，方能在非常时期保证患儿得到最切实有效的治疗。现阶段还不能放松警惕，还要继续做好家长和儿童的疫情防护宣教工作，携手合作，共同守护儿童的口腔健康。