中西医结合治疗眼镜蛇咬伤25例护理体会

★ 饶桂荣 刘玥惠 易军

(1.江西省核工业地质局二六一大队医院 江西 鹰潭 335000；2.江西中医药大学附属医院 江西 南昌 330006)

相关资料显示，在我国有毒蛇50多种，每年被毒蛇咬伤病例在50万人次以上，死亡率为5%～10%，致残率为25%～30%[1]，蝮蛇在江西省分布广泛，江西省位于我国东南部、长江中下游交接处南岸，毒蛇毒为混合毒，蝮蛇咬伤患者比例在临床接诊患者中高居70%。蝮蛇咬伤已然成为一种严重危害人民生命及健康的灾害性外科疾病。

蝮蛇毒为一种很复杂的蛋白质混合物，含有神经毒、血循毒及多种酶等有毒成分。其咬伤局部以组织肿胀、疼痛、青紫为主要临床表现，局部皮肤软组织肿胀程度，取决于进入人体的蛇毒含量和处理方法得当与否。近些年来，笔者通过临床观察，总结出了一套中西医结合护理干预综合疗法治疗蝮蛇咬伤的方法，取得了满意的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年6月—2018年10月，江西省核工业地质局二六一大队医院共收治蝮蛇咬伤患者50例，其中男28例，女22例；年龄22～68岁；发病至就诊时间1～24h；临床表现为左手肿胀、青紫13例，右手肿胀、青紫5例，左足肿胀、青紫12例，右足肿胀、青紫20例。采用随机数字表法分为两组。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照 《临床疾病诊断依据痊愈好转标准》[2]和 《中国毒蛇学》[3]制定: (1)蝮蛇咬伤病史: 有被咬伤时的准确时间、地方和具体位置。(2)局部病症: 被蝮蛇咬伤后皮肤上牙印边缘分界清晰，肿胀的速度很快，并且疼痛不断加重，牙印周围组织见水疱、瘀血、瘀斑等。(3)全身症状: 患者出现头晕头疼、视力模糊重影、眼睑下垂、四肢麻木无力、呼吸加快、心跳加速等一系列的全身反应，严重者还会有器官损害、呼吸肌功能障碍等一系列综合征。中医诊断标准根据 《中医病证诊断疗效标准》[4] 和《毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识》[5]制定:(1)蝮蛇咬伤病史;(2)局部症状: 咬伤处牙痕粗大，伤口疼痛逐渐加重，可伴有麻木感，周围皮肤迅速肿胀，可扩展至整个肢体;(3)全身症状: 主要表现为神经和血液循环系统的损害。

1.3 纳入标准 (1)符合上述西医及中医诊断标准者，年龄18～70岁;(2)患者无免疫系统及心、脑、肝、肾等严重疾病;(3)病程在 24h 之内;(4)签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)不符合上述诊断标准者；(2)排除重要器官功能严重不全以及存在拔罐疗法禁忌者；(3)依从性差，中途放弃治疗者。

1.5 护理方法

1.5.1 观察组和对照组全身治疗相同，区别在局部患肢的护理不同。全身治疗：(1)西医治疗：应用抗蝮蛇蛇毒血清1支(6 000IU/支，上海赛伦生物技术股份有限公司)+5%GS250mL静脉点滴。另外还要使用破伤风抗毒素(预防破伤风)、糖皮质激素(防止血清过敏)、抗生素(消炎)等。(2)中医治疗：黄连解毒汤合五虎追风散加减(组成：黄连6g、黄芩10g、黄柏10g、蝉衣20g、全蝎3g、蜈蚣2条、僵蚕10g、白芷6g、青木香10g、半边莲20g、七叶一枝花20g、牡丹皮10g、生地20g)，7剂。水煎，早晚分服。

1.5.2 观察组采用：扩创排毒护理、针刺和火罐(或真空气罐)排毒护理、箍围疗法护理；对照组仅采用：扩创排毒护理。

1.5.3 局部护理

1.5.3.1 扩创排毒护理 用碘伏溶液消毒咬伤处后，沿牙痕作纵行切开1.5cm，深达皮下，如有毒牙遗留应及时取出，同时用过氧化氢溶液和0.9%生理盐水反复多次冲洗伤口，使蛇毒在局部被破坏并及时排除体外。

1.5.3.2 针刺和火罐(或真空气罐)排毒护理 患者患肢出现肿胀时，可于手指蹼间(八邪穴)或足蹼间(八风穴)，皮肤碘伏溶液消毒后用三棱针，与皮肤平行刺入约1cm，迅速拨出后将患肢下垂，并由近心端向远心端挤压以排除局部毒液。还可用拔火罐(或真空气罐)的方法，以吸去伤口的血性分泌物，达到减轻局部肿胀和蛇毒排出的目的。

1.5.3.3 箍围疗法护理 将九味消肿拔毒散(江西中医药大学附属医院蛇伤专科院内制剂，批号：040827，由蚤休、雄黄、五灵脂、天南星、川芎、黄柏、白芷、明矾、芒硝组成)和醋调和至干湿适中的药糊箍围于肿痛的患肢(避开切开处)，敷药时务必超出肿胀的范围。箍围后，可用0.9%NS持续湿润箍围面，使其药力持久作用于患肢。敷药过程中观察局部皮肤有无过敏，发现皮肤瘙痒、起红疹，应立即停止外敷，并用清水洗净、擦干。

2 结果

两组患者经治疗后，观察组起效时间较对照组快，肿胀开始消退时间较对照组早，肿胀彻底消退时间较对照组短，住院时间较对照组短。经χ2检验，两组治疗后疗效差异有显著性意义(P<0.05)，观察组优于对照组。见表1。

表1 两组临床疗效比较 d

3 讨论

蝮蛇咬伤是外科常见急症之一，而很多患者因院前急救护理不到位，导致患肢肿胀、疼痛、青紫加剧。因此如何快速、有效地进行护理干预，减轻患者痛苦，改善患肢临床症状就显得尤为重要，而及时、正确地护理，可减少毒素的吸收，进而减轻全身中毒症状。多年来我们在抗蝮蛇蛇毒血清、抗生素、糖皮质激素、破伤风抗毒素等治疗的基础上，采用中西医结合的方法进行患肢护理获得良好的临床疗效。

首先西医采取早期扩创排毒护理尤为重要，可以拔出毒牙，过氧化氢溶液可以使得部分蛇毒被破坏在局部，再用生理盐水冲洗创面，使得蛇毒排出体外，尔后中医再用针刺、火罐(或真空气罐)排毒具有通经活络、开窍泻热、消肿止痛等作用。根据蛇毒的风毒、火毒、风火二毒的病机特点, 应用具有解毒抗毒、清热驱风、化瘀活血、消肿止痛的外用方剂九味消肿拔毒散。蚤休在《本草纲目》中有“蛇虫之毒，得此治即休，故又名蚤休”；雄黄辛苦温，有毒，可燥湿祛风、杀虫解毒,《本草纲目》中记载：“雄黄，乃治疮杀毒要药也。”明矾酸涩寒，有毒，能清热解毒、燥湿杀虫；雄黄、明矾为古方二味拔毒散，具有抗毒、拔毒外出的功用，上述3味药均为君药。白芷辛温，能行气散血、祛风除湿，《本草纲目》明确指出本药能治“蛇伤，刀箭金创”；天南星苦辛温，有毒，《本草纲目》论本品“味辛而麻，故能治风散血；气温而燥，故能胜湿除痰；性紧而毒，故能攻积拔肿。”芒硝辛苦咸寒，可清热散瘀，软坚消肿；黄柏苦温，能清热燥湿泻火，用于疮疡肿毒，诸药驱风泻火解毒共为臣药。川芎功能行气开郁、祛风燥湿、活血止痛，《本草正》曰：“川芎，其性善散，气中之血药……破瘀血，解结气，逐疼痛，排脓消肿，逐血通经。”五灵脂功能行血止痛，二者共为佐药行气活血祛瘀，气血畅行则毒瘀自化。芒硝、明矾还能加强外用药的渗透，可使药物直达病所。

九味消肿拔毒散有解毒抗毒、驱风泻火、化湿祛瘀、消肿止痛之效，箍围患处，醋调后(增强了箍围药解毒祛瘀软坚的作用)敷于患肢，起到箍围药箍束蛇毒的作用，使蛇毒束于局部，不得扩散，抓住了毒蛇咬伤局部症状的病机——毒、瘀、肿、痛。在治疗上重视局部解毒化瘀、消肿止痛，把消散局部症状与破坏蛇毒、抗毒、拔毒等有机融合起来，故可迅速而有效地改善局部症状，恢复患肢功能，缩短病程。综上所述，中西医结合综合干预护理蝮蛇咬伤能明显缩短患者病程，改善患者患肢肿胀程度，值得临床推广。