PDCA循环法在医院病案质量管理中的应用分析

黄小平

盐城市妇幼保健院病案科,江苏盐城 224002

病案是记录患者病情病史、诊疗信息、具有法律效应的重要医疗档案，同时病案质量还关系到医疗质量与医疗安全。因此，病案管理在医院管理、医教研、医疗保险等方面具有重要作用，是医院管理重要的组成部分，而保证病案的规范性、完整性和真实性是保证医疗活动规范有序开展，提高病案管理工作效率的重要条件。在新医改背景下，病案质量管理已经越来越受到各级卫健主管部门和医疗机构的重视，也给医院管理人员、医务人员提出了更高的工作要求。目前，临床病案管理中仍普遍存在描述不规范、病案要素缺失、归档不及时等问题[1]。三级质控管理通过各个部门逐级监督，可在一定程度上保障病案质量，但这种病案管理系统性、整体性不足，该院自2018年起运用PDCA 循环法对病案记录质量和归档的各个环节进行质量监控，有效提高了病案质量[2]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院的8 353 份住院部患者的病案资料。纳入标准：①所选患者年龄 3～58 岁，住院时间 5～30 d；②主要住院病种为妇产科、儿科各类疾病。排除标准：①合并精神疾病患者；②合并恶性肿瘤疾病患者；③中途转院治疗患者；④急性传染病患者。根据患者病案归档时间分为 A 组（2018年1—3月归档，4 250 份）、B 组（2017年10—12月归档，4 103份），比较两组病案质量管理指标。A 组 4 250 份，患者年龄 3～63 岁，平均（37.1±3.1）岁，住院时间 5～29 d，平均（15.9±4.1）d；男 1 492 例、女2758 例；B 组 4 103 份，患者年龄 4～64 岁，平均（36.8±2.8）岁，住院时间 6～30 d，平均（16.0±3.8）d；男 1 396 例、女2 707 例。两组病案的疾病类型、护理时间、性别和年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在实施PDCA 前，接收病案均采取三级质控法，第一级质控由科主任和主治医师主导，在科内按照质量管理标准要求对病案进行逐项审查；第二级质控由病案室人员主导，对接收的病案进行二次核查，若发现错误和缺漏，应及时通知医护人员进行修改和补填，并上报至病案管理科；第三级质控由医务科（院长、副院长组成的管理小组）主导，组织人员对归档病案进行不定期抽查，将病案质量纳入绩效考核标准，并将检查结果公开通报[3]。

PDCA 循环法管理的实施步骤和内容包括：（1）制定管理计划。制定病案质量标准要求、核查日期和核查细则，将病案归档日期设定为3 个工作日内,主要以图表、电子文档形式描述计划并发送至各部门，由各部门结合自身工作情况分析问题、制定应对措施，借助鱼骨图形式，分析病案中存在的主要问题，包括信息漏项、诊断错误、病历内容不完善、终末病历未及时更新等的形成原因，统一标准和要求，积极上报，落实病案管理计划，总结主要原因包括上交不及时、法律意识淡薄、病案管理人员与病区医生沟通不充分、培训不达标4 项。（2）执行计划。制作病案书写、归档管理培训手册和PPT，发放至各科室，组织进行统一的培训讲座，手册应图文并茂，应强调在病案归档中存在的问题，包括信息漏项、病案内容错误、描述表达歧义、病案未在规定时间内归档等。措施包括：落实奖惩制度：①病案书写不规范2 次及以上每份罚款50 元；②病案未按规定时间归档每份罚款100 元；核查出一处病案质量问题奖励20 元。落实病案审核、修正制度：①要求住院医生按照卫生部《病历书写基本规范》相关标准在患者入院24 h 内完成入院记录，记录应真实，若出现修改应注明修正原因、修正人和修正时间，做到有据可查；②要求医师在患者入院8 h内完成病程记录，应按照模板书写，内容应包含患者病情严重程度及8 h 内的变化情况（加重/减轻），入院8 h内进行检查的项目和结果、病史资料和初步诊断及诊断依据，还应包括上级医师的意见、专家会诊和讨论意见、采取的治疗措施、医嘱注意事项等，若出现修改也需应注明修正原因、修正人和修正时间；③入院6 h内完成抢救记录的书写，针对急诊患者，抢救记录中必须包含抢救开始和结束时间、患者临床症状、初步诊断及依据、采取的治疗方案及理由、用药名称和剂量、插管、心肺复苏术、人工呼吸等抢救的步骤和操作要点，患者病情变化经过；此外还应详细记述护理人员姓名、职称，家属姓名和关系、抢救同意协议等内容，按照规定模板书写；④患者出院前完成病案首页的填写，并统一按国家卫生部《修订住院病案首页的通知内容》通过电脑统计软件录入、查询、统计并完成打印；⑤3 日内完成病案的上交工作。加强病案管理专业及法律知识的培训：①培养病案管理员，病案管理人员将规范地填写模板分发到科室，编辑缺陷模板，降低病案首页的返修率；②培养疾病诊断编码员，编码员将临床工作中实际使用的诊断名称与ICD-10 诊断编码、手术操作建立对照关系汇总成目录，通过医院内网发送到科室，方便临床医生能随时查阅。加强和临床医师沟通，病案管理人员每日回收病案、并对回收病案内容有缺项的病案进行系统登记；同时将病案查询结果通过内网上报至质控小组；病案录入人员主要负责核查首页，若病案首页出现不规范或错误的情况，应及时借助手机短信、微信等通讯方式将信息反馈至临床医师，将这种情况列入病案缺陷清单中，在绩效考核中予以扣分。（3）检查阶段。建立病案考核小组，采取定期考核（每月15 日）和不定期抽查结合的方式进行监督，编制考核记录，主要考核内容包括：①缺陷清单中的病案例数；②首页不规范病案例数；③三级医师缺签、漏签名率；④病案在3 个工作日内的上交例数。（4）总结优化。每个月举行一次病案质量管理委员会，总结一月内病案质量、归档中存在的代表性问题，由责任人回顾事件发生经过、总结偏差原因，并提出整改意见，会后由病案考核小组追踪落实整改措施，同时修改文件和规定中不合理或者疏漏的部分，持续提升病案质量[4-5]。

1.3 观察指标

该研究指标包括病案上交时间以及病案管理质量，病案上交时间均通过查阅档案记录加以统计；病案管理质量包括:3 d 内上交率、缺陷清单病案列入率、病案首页缺陷率、三级医师缺签和漏签名率，以定期以及不定期检查结果为准。

表1 两组病案管理指标比较

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用（±s）表示，进行 t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

A 组病案上交时间短于B 组，A 组病案3 d 内上交率、缺陷清单病案列入率、病案首页缺陷率，以及三级医师缺签和漏签名率分别为95.0%、17.7%、12.3%和6.5%，均显著优于 B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

病案是指记录患者临床表现、诊疗过程和转归的文字、病理切片或影像资料档案的总和，可为患者的诊断和治疗提供重要依据，若病案出现内容不全、描述不规范、归档不及时等情况，可对诊疗活动的执行和结果产生严重影响，并引发医疗纠纷事件，因此，病案管理也是医院管理中的重要组成部分[6]。

传统的三级质控管理法是病案管理常见方法，这种方法的优点是能协调各个科室和单位对病案质量进行逐级审核，缺点为管理的系统性、整体性、重复性较为欠缺，且质控标准多以固定不变的文件和制度[7]；PDCA 循环法将病案书写环节、归档及时性落实在病案管理的计划、执行、检查和处理4 个环节，紧密连接、环环相扣，具有整体性、严谨性和全面性，制定管理计划、落实相关培训、定期考核和不定期抽查相结合、纠偏会议等管理措施，均能将质控管理的效果最大化，从根本上增强医护人员对病案的重视程度、促进病案质量持续改进[8]。

综上所述，该研究的结果显示，A 组(PDCA 实施后)病案上交时间为（2.5±0.8）d，少于 B 组（PDCA 实施前）的（4.2±1.1）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组病案 3 d内上交率、缺陷清单病案列入率、病案首页缺陷率以及三级医师缺签和漏签名率分别为95.0%、17.7%、12.3%和 6.5%，均显著优于 B 组（P＜0.05），表明 PDCA 循环法对于病案管理效率的提高和病案管理质量的提升具有促进作用，值得在医院病案质量管理工作中推广应用。