人工听小骨植入术后排斥反应临床分析

孙中武 刘鹤 张明生

2012年最新中耳炎分型为分泌性中耳炎、化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤，其中化脓性中耳炎分为急性和慢性，慢性化脓性中耳炎指细菌感染中耳乳突粘膜、骨质后引起的化脓性炎症反应，中耳乳突腔内以白细胞、巨噬细胞、感染的细菌为主构成脓性分泌物。持续流脓为活动期，否则为静止期。部分病例可伴有病灶内上皮组织增生合并形成中耳胆脂瘤。中耳炎手术分为鼓室成形术，中耳病变切除术，中耳病变切除+鼓室成形术，而其中很多患者术中需要放置人工听小骨，术后排斥反应时有发生，我院耳鼻咽喉头颈外科自2010年8月开展人工听小骨植入手术，有3例发生排斥反应，现报道如下。

1 临床资料

我院耳鼻咽喉头颈外科2010年8月～2018年8月因中耳炎进行人工听小骨植入手术116例，其中62例应用泰富隆材料人工听小骨（REF 1156376美国 Medtronic Xomed Inc.），54例应用钛质人工听小骨（REF 1150000 美国 Medtronic Xomed Inc.）,共发生3例术后排斥反应。

病例1，男，18岁，门诊以胆脂瘤型中耳炎收入院。患者左耳反复流脓10余年，分泌物有奇臭味。查体：左耳鼓膜松弛部内陷袋形成，内有脓性分泌物和豆渣样物。在全身麻醉下，进行Bondy改良乳突根治术和同期鼓室成形术，术中见内陷袋突入上鼓室和鼓窦区，锤骨头和砧骨部分吸收，镫骨上结构完整，去除残余的锤骨头，保留正常的锤骨柄。用钛质人工听小骨（REF 1150000美国Medtronic Xomed Inc.）加高镫骨进行Ⅱ型听骨链重建术[1]。在人工听小骨和颞肌筋膜间垫一乳突皮质骨骨膜。术中见鼓索神经完整。术后门诊定期复查换药。术后主诉左侧舌前2/3味觉有变化，1个月时左耳术腔大部分上皮化，但上鼓室有脓性分泌物，左侧味觉未恢复，术后2个月时发现人工听小骨有外露排斥现象，但术腔已经干耳，鼓膜有向镫骨包绕的现象，左侧舌体味觉仍未恢复。术后3个月时，人工听小骨排斥到鼓窦区，主诉左侧味觉减退，未恢复，术腔干燥，镫骨上结构已上皮化。患者术后听力恢复理想，在人工听小骨脱落后仍主诉听力改善理想，因此未二次手术重建听骨链。

病例2，女，54岁，右耳闷胀反复流脓20余年入院手术，门诊以粘连性中耳炎收入院，术中见鼓膜与鼓室内壁鼓岬粘连严重，听骨链压迫吸收，术中见镫骨上结构消失，镫骨足板活动良好，用泰富隆材料的人工听小骨做全听骨植入，术后1个月干耳，术后半年复查见人工听小骨有排斥现象，术后1年，患者在外院从外耳道取出一白色异物，来我科复诊，确认为手术植入的人工听小骨。

病例3，男，27岁，门诊以左侧胆脂瘤中耳炎收入院，择期全麻手术，术中探查见胆脂瘤侵犯上鼓室，砧骨长脚部分吸收，镫骨上结构完整，活动良好，行Bondy改良乳突根治，用钛质人工听小骨进行镫骨上加高，听小骨上垫修剪的软骨片，术后2个月干耳，听力明显较术前提高，半年复查可见听小骨可疑排斥反应，见图1。1年时复查与半年前人工听骨位置基本没有变化，仍在随访中。

图1 人工听小骨植入术后

2 讨论

3例人工听小骨植入术后排斥中有1例是粘连性中耳炎病例，术中发现鼓膜与鼓岬粘连，分离后植入泰富隆材料人工听小骨，在术后随访半年内无异常，之后发生鼓膜内陷，最后人工听小骨完全挤出鼓室，听小骨排斥后并没有出现鼓膜穿孔，上皮化良好，但鼓膜和鼓岬仍旧黏连严重，因此，黏连性中耳炎鼓膜与鼓室内壁黏连严重患者植入人工听小骨要慎重，建议放置自体材料（如自体耳廓软骨、乳突皮质骨等）雕刻的听小骨。因此临床使用时应掌握适应证，充分考虑术后排斥反应的风险，避免产生医疗纠纷。此外为避免人工听骨术后产生排斥，可在人工听骨和颞肌筋膜之间垫软骨片、颞肌筋膜或者骨膜[2]，以降低术后排斥率。

病例1中患者术后味觉变化综合分析认为是术中去除锤骨头时，锤骨头骨剪误伤其外上方走形的鼓索神经，因此进行中耳手术去除锤骨头时，要确保骨剪紧贴在锤骨头外侧面，以免损伤鼓索神经。个别严重的粘连性中耳炎病例，鼓膜上皮层与鼓岬及其鼓室内壁粘膜粘连明显，鼓膜纤维层吸收，探查后鼓室或者面神经隐窝病变时，很难清晰解剖出鼓索神经，因此术中是否损伤或者离断，术者术中很难确定。部分中耳胆脂瘤病例胆脂瘤上皮压迫后鼓室，在处理病变时很难保证鼓索神经完整性，而且刻意保护鼓索神经会造成清理病变很困难，甚至有可能残留胆脂瘤上皮，因此不必刻意保护鼓索神经，但术后患者并未诉说味觉的变化，因此我们分析舌前2/3味觉是由双侧神经支配，而且可能有一侧是优势支配，术中损伤非优势支配侧鼓索神经，术后患者无味觉改变主诉。但中耳手术中鼓索神经的损伤引起味觉功能障碍仍得到了耳科医师的重视[3～7]。

胆脂瘤型中耳炎长期流脓时手术时机可提前，虽然术后感染风险可能加大，考虑术前长期流脓是引流不畅造成的，术后引流充分后相对来说感染机会反而下降。术前、术中、术后抗生素合理使用非常关键，到目前为止，本研究中无一例胆脂瘤感染期手术术后发生感染扩散，但术前应充分与患者和家属沟通，获得患者理解，避免医疗纠纷发生。

总之，中耳手术学习曲线比较漫长，扎实细致的颞骨解剖训练必不可少，观摹有经验专家的手术，研究有丰富手术经验医生的手术视频，在颞骨标本上演练手术过程是缩短学习曲线，减少手术并发症的宝贵经验，可有效避免严重并发症。