对药物基因检测结果分析及应用

钱豪英，李 榕，后晓群，蔡沁雯，周剑斌，舒 薇

上海市静安区闸北中心医院，上海 200070

国家卫计委在2012 年发布的 《临床药学科国家临床重点专科建设项目评分标准（试行）》中，提出药学部门应对临床开展个体化治疗方案的设计和指导[1]。临床药师可以对药物基因检测结果进行解读，内容包括药物相关基因突变与治疗药物药效、不良反应之间的关系，由此将解读结果提供给临床并参与临床用药方案的制定和调整，预警药物不良反应。为了探讨临床药师在药物基因检测工作中的作用以及该检测在药物个体化用药治疗中的意义，现将本院临床药师参与解读的2019 年一时段的429 例药物基因检测报告作回顾性统计分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年5～8 月本院临床药师参与解读的药物基因检测报告病例。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，查阅实施药物基因检测患者的解读报告，分别归纳患者的基本信息，统计分析药物开展基因检测的总体情况，包括检测品种数、检测例次、科室分布情况、患者基因型分布等。

1.3 基因检测

本院与上海美吉医学检验有限公司合作，利用该公司的标准化的“个体化用药基因检测实验室”，和该实验室配备的Applied Biosystems 3730XL DNA Analyzer 检测仪进行药物相关的基因检测。针对不同药物采取一代测序技术双脱氧核苷酸链终止测序法和二代测序技术焦磷酸测序法进行用药相关基因的监测。前者一直以来被认为是基因分型的“金标准”[2]；后者是一种基于单碱基延伸反应和化学发光原理、对SNP 进行分型检测的方法[3]。

1.4 统计学处理

采用Excel 统计软件，计数资料用百分比表示。

2 结果

2.1 检测情况

2019 年5 月～8 月，本院共开展10 种药物的相关基因检测解读工作，覆盖医院心血管内科、神经内科、老年医学科、呼吸内科、内分泌科等6 个临床科室。此期间共计为396 例次作出基因检测结果解读、总计1120 个基因位点。接受基因检测药物位点的分布情况见表1。

2.2 基因型检测结果与临床应用

2.2.1 阿司匹林 本研究共对173 例患者进行阿司匹林疗效相关基因进行检测和结果解读。其中，136 例患者同时检测了ITGB3、PEAR1、PTGS1 基因；9 例患者同时检测了ITGB3、PEAR1、PTGS1、GP1BA 基因；28 人次同时检测了ITGB3、PEAR1、GP1BA 基因。阿司匹林抵抗相关基因检测结果见表2。4 个位点均符合Hardy-Weinberg 遗传平衡吻合度计算（P＞0.05），表明样本具有群体代表性。

表1 药物位点分布情况

表2 阿司匹林抵抗相关基因检测结果[例（%）]

临床药师在结果解读过程中，根据突变情况作出阿司匹林抗血小板治疗药效学遗传评分 （见表3），依据患者检测的位点数计算总分，从而预测患者的阿司匹林抵抗风险和用药方案调整。见表4。

表3 阿司匹林抗血小板药效学遗传评估表

表4 阿司匹林抗血小板药效学遗传评估得分情况[例（%）]

此外，还有9 例上消化道出血高危人群，患者接受了阿司匹林不良反应风险相关基因LTC4S（rs730012 A>C）的检测，检测结果和监护方案见表5。该位点符合Hardy-Weinberg 遗传平衡吻合度计算（P＞0.05），说明样本具有群体代表性。

表5 阿司匹林不良反应相关基因检测结果[例（%）]

2.2.2 氯吡格雷 本研究共对163 例患者进行了氯吡格雷相关代谢基因CYP 2C19 的基因检测。临床药师根据氯吡格雷CYP 2C19 基因检测结果作出书面解读，并提出干预建议。见表6。

表6 氯吡格雷相关的CYP2C19 代谢型基因检测结果及治疗方案建议

2.2.3 华法林 本院在2019 年5～8 月共对11 例患者进行华法林相关基因检测，每人检测3 个高度相关基因位点，检测结果及剂量调整方案见表7。

表7 华法林相关基因检测结果及剂量调整

2.2.4 他汀类 本研究中41 位他汀类药物相关基因检测患者全部进行了SLCO1B1 521 位点（rs4149056 T>C） 基因检测，其中6 例还同时进行ApoE（T388C）和ApoE（C526T）2 个位点的检测。在41 例检测SLCO1B1 基因的患者中，5 例为TC 型（杂合突变），占比12.20%。在6 例检测ApoE 基因的患者中，有2 例为E2/E3 杂合突变型。该位点符合Hardy-Weinberg 遗传平衡吻合度计算（P＞0.05），说明样本具有群体代表性。

2.2.5 卡马西平 本院在2019 年5～8 月共对8 位患者进行HLA-B*1502 基因检测，其中3 例检测出该基因突变。

3 讨论

3.1 阿司匹林与基因检测

临床上阿司匹林抵抗（AR）现象经常出现，是指摄入治疗量的抗血小板药物后仍有心血管事件的发生，即临床治疗失败或临床抵抗[4]。而基因多态性导致的阿司匹林抵抗是目前研究的热点之一[5]。《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2016）》明确指出，基因多态性与患者再次发生缺血性心血管事件相关。

本研究主要通过对以上5 个基因分型进行检测，从而评判患者是否存在阿司匹林抵抗、以及预警用药导致不良反应发生的风险，为临床提供个体化用药建议。在阿司匹林相关基因检测患者中，PEAR1突变比例较高，突变率为63.01%，与文献报道的PEAR1 突变率63.8%基本一致[6]。ITGB3 和PTGS1 突变比例较低，突变率分别为2.31%和0.69%，与文献报道相一致[7]。所有检测的GP1BA 基因均为野生型，与报道的亚洲人群该基因突变情况基本一致[8]。

在对173 例患者阿司匹林抗血小板药效学评估中，有152 例（87.86%）评分3～5 分，无需进行阿司匹林既往用药方案的调整，但需要密切检测其疗效；有21 例（12.14%）评分1～2.5 分，阿司匹林抵抗现象较严重，结合患者具体情况，建议医师调整抗血小板方案，加用贝前列素，其中18 例（85.71%）接受了建议，在后续的随访中均未发生心血管事件。

LTC4S（rs730012 A>C）突变主要与发生荨麻疹的风险相关，AC 型和CC 型发生荨麻疹的风险比AA 型高2～4 倍[9]。本研究中对3 例LTC4S 突变患者、结合其既往史，进行了密切的药学监护，并告知发生荨麻疹的风险，进行必要的用药宣教。

3.2 氯吡格雷与基因检测

氯吡格雷临床上主要用于预防动脉粥样硬化血栓形成事件。此外，临床指南推荐所有行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者均应接受双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林联合一种P2Y12 受体拮抗剂组成的方案[10]。CYP 2C19*2 和*3 位点的突变会导致氯吡格雷血小板抑制作用减弱。目前，美国FDA 在氯吡格雷说明书中进行了“黑框”警告，提示通过检测CYP 2C19 基因多态性来调整慢代谢者的用药。因此，对氯吡格雷开展基因多态性检测能够指导其临床用药，防止氯吡格雷抵抗。

在163 例进行氯吡格雷CYP 2C19 基因型检测的患者中，CYP 2C19*2 和*3 的突变率为58.28%（95/163），与文献报道的相仿[11]。其中中间代谢型（IM）患者有68 例，慢代谢型（PM）患者有27 例。相对于EM 患者，IM 和PM 患者可能增加二级心血管事件的风险。因此对于IM 和PM 患者，临床药师建议其进行药物调整，改用替格瑞洛进行治疗，能够取得更好的疗效。从患者自身情况和经济性因素考虑，85 例患者接受了建议，接受率达到89.5%，后续的随访中均未发生氯吡格雷抵抗现象。

3.3 华法林与基因检测

华法林的不良反应主要是剂量不足引起的血栓和过量引起的出血。目前有研究表明，CYP 2C9、VKORC1 是与华法林代谢高度相关的2 个基因[12]。CYP 2C9*2、CYP 2C9*3 以及VKORC1 突变使患者对华法林敏感性增强，需减少剂量。2017 年更新的《遗传药理学指导华法林剂量指南》表明，基因多态性检测指导华法林使用剂量可缩短INR 达标时间，减少出血和心血管事件风险的发生[13]。

通过检测患者CYP 2C9 和VKORC1 相关基因型，并根据检测结果分析其代谢类型，可以指导华法林的精准用药，实现个体化治疗。在本研究中，接受检测的有11 例患者，2 例患者根据其基因型综合考量，显示了对华法林敏感性增强，临床药师建议减少剂量至0.5～2 mg（mg·d-1），以保证疗效的同时又防止出血，对此医生调整了华法林起始剂量和维持剂量，后续患者INR 波动频率较以前明显降低。

3.4 他汀类与基因检测

他汀类的主要不良反应是肝功能损害和横纹肌溶解症，也是临床关注的热点。在个体化用药的理念引领下，他汀类药物基因组学结果被作为用于预测血脂异常管理成效的重要指标。SLCO1B1 521位点（T＞C）是脂溶性他汀类药物的风险判断基因，该基因位点突变患者发生不良反应的风险大大增加[14]。ApoE 是一个与脂蛋白代谢高度相关的基因，ApoE E2 型患者经过他汀类治疗后LDL-C 水平存在明显差异[15]。我国SLCO1B1 521 T>C 和ApoE 基因已被列入《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）》的检查项目，对他汀类药物使用的患者进行以上两个基因的多态性检测，可以更好地预测患者血脂管理的收益和风险。

在41 例检测SLCO1B1 基因的患者中，杂合突变率为12.20%（5/41），低于文献报道的24.4%[16]。在6 例检测ApoE 基因的患者中，杂合突变率为33.33%（2/6），与文献报道一致[17]。

临床药师对5 例SLCO1B1 杂合突变患者服用他汀类药物的最高剂量进行了限制。其中，2 例辛伐他汀使用者建议日剂量不超过40 mg；2 例阿托伐他汀使用者建议日剂量不超过40 mg；1 例患者建议其选用发生不良反应率较小的匹伐他汀，且日剂量不超过2 mg，以防肌病的发生。2 例ApoE E2/E3 杂合突变患者对于脂质代谢能力较野生型更强，其对于他汀类降LDL-C 应答更好，建议继续维持常规剂量的他汀类药物，其LDL-C 值已维持在正常水平。

3.5 卡马西平与基因检测

卡马西平不良反应发生率高，且很多都为严重不良反应，比如中毒性表皮坏死松解症（SJS/TEN）、Stevens-Johnson 综合征等，严重危害到患者的生命健康。HLA-B 基因主要负责免疫系统中细胞之间的相互识别和诱导免疫反应。在黄种人中HLAB*1502 基因与卡马西平不良反应高度相关，出现频率约为10%[18]。美国FDA 对于卡马西平安全性进行“黑框” 警示，要求亚洲血统患者都应接受HLAB*1502 基因检测。

在本研究中，有8 例接受HLA-B*1502 基因检测，突变率为37.5%，高于文献报道的突变率。根据检测结果，临床药师建议其慎用卡马西平，以免引起Stevens-Johnson 综合征/中毒性表皮坏死松解症，3 例患者接受了建议，选择了其它的药物进行抗癫痫治疗。

4 小 结

药物基因检测结果可以预测该药物的疗效与治疗风险，临床药师可通过系统解读多种相关基因型的分布，结合药物和患者临床特点，帮助医师制定精准的药物治疗方案并及时进行调整；也可以通过基因检测明确其用药风险，避免严重不良反应的发生。药物基因检测工作在药物不良反应预测、药物剂量调整和药物治疗方案制定上发挥着重要的作用。