彩色多普勒超声评估血管前置的临床价值

颜 璨，王红英，沙晓燕，王海玉，黄丹萍，李晓菲

(1.广州市妇女儿童医疗中心超声科，广东 广州 510623；2.广州市妇女儿童医疗中心产科，广东 广州 510623)

血管前置(vasa previa)指胎儿脐血管走行于胎先露下方胎膜内，接近或跨越宫颈内口，是绒毛发育异常所致。常发生于帆状胎盘、副胎盘及分叶胎盘、前置胎盘、低置胎盘等胎盘异常状态[1-2]。血管前置分为两个类型，Ⅰ型是由于帆状胎盘形成的血管前置，Ⅱ型是分叶胎盘或副胎盘形成的血管前置。前置血管破裂可导致胎儿急性失血性休克及死亡，是围产儿死亡的重要原因之一。产前准确诊断血管前置对临床围分娩管理及围产儿预后有重要参考价值。本文回顾性分析35例血管前置的产前超声图像特征及妊娠结局，总结产前诊断经验，为今后提高产前超声检出率，降低围产儿死亡率有重要参考价值。

1研究对象与方法

1.1研究对象

回顾性分析2016年1月至2018年4月在广州市妇女儿童医疗中心就诊行产科超声检查并分娩、产后经临床或病理证实为血管前置孕妇的临床资料和超声图像。产后诊断35例血管前置，孕妇年龄20～41岁，平均年龄(26.3±3.1)岁，孕周20～39周，平均为(25.2±2.2)周。1例为双胎妊娠，余均为单胎妊娠。孕周由本次妊娠末次月经或早孕期超声确定。所有孕妇均签署产前超声诊断知情同意书。

1.2研究方法

采用IE33、GE E8型彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头频率3～5 MHz，经阴道探头频率5～12 MHz。常规产前超声检查步骤：依次扫查颅脑、脊柱、颜面部、颈部、胸部、腹部、四肢、胎盘及羊水等。对胎盘进行纵切面、横切面、冠切面全方位扫查。当超声观察到胎盘位置、形态、数目、内部回声、脐带胎盘附着部位异常时，重点扫查宫颈矢状切面观察宫内口上方及两侧有无异常脐血管接近或跨越。当经腹超声显示不满意或高度怀疑血管前置时，联合经阴道彩色多普勒超声检查。

1.3统计分析

本研究计数资料用例数(n)和率(%)表示。分娩后随访及超声图像分析：孕中期经腹部或联合经阴道超声检查发现为血管前置的孕妇均于孕晚期复查，随访至分娩后，对照分析产前彩色多普勒超声图像特征和术中胎盘大体标本及病理。

2结果

2.1血管前置的检出情况

临床剖腹产或阴道分娩后诊断血管前置35例，产前超声诊断32例，诊断符合率为91.4%(32/35)，其中25例于孕中期经腹部超声首次诊断血管前置，7例孕中期经腹部超声诊断胎盘低置或前置胎盘未见明显血管前置，晚孕期经阴道彩色多普勒超声检查可见血管前置与产后诊断一致。漏诊2例，漏诊率为5.7%(2/35)，均于晚孕期首次来本院检查，产后均诊断帆状胎盘并血管前置。1例误诊，误诊率为2.8%(1/35)，误诊为脐带先露。

2.2血管前置病例中合并胎盘异常情况

35例血管前置病例中前置胎盘或低置胎盘合并帆状胎盘22例，帆状胎盘8例(其中1例为双胎之一脐带帆状附着)，副胎盘2例，分叶状胎盘2例，前置胎盘合并球拍状胎盘1例。根据血管前置类型分类，Ⅰ型31例，Ⅱ型4例，65.7%(23/35)合并前置胎盘(或低置胎盘)。

2.3血管前置产前超声声像图特征

表现为宫颈矢状切面上，宫颈内口上方有条管状脐血管回声，走行平直，缺乏脐带螺旋，壁薄，位置固定不随母体体位变化而改变。彩色多普勒超声可直接显示胎膜下宫颈内口上方血管内血流信号；频谱多普勒检查可见典型的胎儿脐动脉频谱，部分可获得脐静脉频谱，见图1、图2。

图1宫颈正中矢状切面经阴道彩色多普勒超声显示宫内口上方一条状血管跨越(CX：宫颈；V：血管)

Fig.1 A median sagittal section of cervical with transvaginal color doppler ultrasonograhy shows a straight vessel crossing above the internal of of the cervix(CX:cervix;V:vessel)

图2 频谱多普勒显示条状血管频谱与胎儿频谱一致

Fig.2 Pulse Doppler imaging showed that the striated vascular spectrum is consistent with the fetal heart

2.4妊娠结局

33例胎儿行择期剖腹产，新生儿Apgar’s评分正常。1例漏诊病例足月胎膜早破因前置血管破裂胎心异常行紧急剖腹产，新生儿重度窒息，Apgar’s评分1分钟评1分，5分钟评4分，10分钟评6分。另一漏诊病例顺产过程中前置血管破裂行钳产助产分娩一成熟活婴，新生儿轻度窒息，Apgar’s评分1分钟评6分，5分钟评8分，10分钟评9分。

3讨论

3.1发病率、诊断率、高危因素分析

血管前置的发病原因尚不清楚，可能与绒毛异常发育有关。本研究血管前置发生率约为0.16%(35/21 500)，产前超声诊断符合率为91.4%(32/35)，与文献报道基本一致[1,3]，其中帆状胎盘30例(其中1例为双胎之一脐带帆状附着，85.7%)、前置胎盘或低置胎盘23例(65.7%)，副胎盘2例，分叶状胎盘2例，球拍状胎盘1例；根据血管前置类型分类，Ⅰ型31例，Ⅱ型4例。Sullivan等[4]提出胎盘低置和帆状胎盘是血管前置的高危因素。同时Hasegawa等[5]认为对于在妊娠早期末或妊娠中期初检出胎盘低置或脐带附着位置低的孕妇，应于妊娠中期末或妊娠晚期初再次检查脐带附着位置，因为随着胎盘位置上移，有可能发展成为血管前置。本研究与上述文献报道基本一致，因此当超声发现胎盘低置或帆状胎盘时应重点排除血管前置的可能性。

3.2超声诊断方法及超声征象

因孕晚期胎头遮挡等因素，经腹部宫颈内口显示欠清晰，对高度怀疑血管前置病例应联合经阴道彩色多普勒超声检查。陈秀兰等[6]的一项回顾性病例对照研究也表明，妊娠中期行经腹超声检查常规显示胎盘脐带入口切面及宫颈矢状切面叠加彩色多普勒血流成像是产前筛查血管前置的理想方法。本研究中25例于孕中期经腹部彩色多普勒超声首次诊断血管前置，7例孕中期经腹部超声诊断胎盘低置或前置胎盘未见明显血管前置，孕晚期经阴道彩色多普勒超声检查可见血管前置且与产后诊断一致。加拿大妇产科医师协会在血管前置指南中提出脐带附着部位应是妊娠中期超声检查的常规内容，并指出对于所有多胎妊娠、体外受精-胚胎移植术后及妊娠期超声检查提示脐带附着部位异常、副胎盘、帆状胎盘和低置胎盘状态等高危孕妇及可疑血管前置的孕妇均应行经阴道彩色多普勒超声检查[7]。另有学者通过追踪观察在孕早期、中期诊断的100例血管前置，发现其中39%血管前置会随着孕周的增加而逐渐消失，因此指出血管前置病例需监测整个孕周，有助于终止妊娠的选择方式[8]。血管前置产前超声主要表现为宫颈矢状切面上，宫颈内口上方的条管状脐血管回声，走行平直，缺乏脐带螺旋，壁薄，位置固定不随母体体位变化而改变。彩色多普勒超声可直接显示胎膜下宫颈内口上方血管内血流信号，频谱多普勒检查可见典型的胎儿脐动脉频谱，部分可获得脐静脉频谱。

3.3误漏诊分析

本研究中误诊1例，孕妇于晚孕期首次来院就诊，因胎头遮挡且固定，宫内口上方跨越的脐血管被误诊为脐带先露。脐带先露脐带呈游离状态复查可见位置改变，但是血管前置固定不动，也不会出现脐带横切面“品”或“吕”字样声像，建议经阴道彩色多普勒超声确诊。本研究中漏诊2例(帆状胎盘并血管前置)，均为孕晚期首次来院就诊，胎盘脐带插入口显示不清，因胎头遮挡未能清晰显示宫颈内口，因此当经腹部超声宫内口显示不清时，必须联合经阴道彩色多普勒超声综合判断是否合并血管前置。当存在帆状胎盘、脐带插入点位于子宫下段或较低、副胎盘、分叶胎盘、低置胎盘等胎盘异常时应警惕合并血管前置的可能性。在整理资料时笔者也注意到有2例产前超声诊断血管前置，产后胎盘大体标本却未见明显血管前置的情况，均为边缘性前置胎盘，其中1例合并球拍状胎盘且脐带插入点位于胎头与宫颈内口之间，1例产后诊断胎盘植入。笔者分析出现误诊的原因是当边缘性前置胎盘并球拍状胎盘且脐带插入点位于胎头与宫内口之间时，要仔细辨别有无分支脐血管走行于胎头与宫颈内口之间的胎膜下，排除血管前置可能。另外胎盘植入时子宫肌层血管扩张，出现穿支血管时晚孕期易被误诊为血管前置可能，应采用频谱多普勒观察血流频谱是胎儿还是母体的动脉频谱。因此对宫颈内口上方血管来源的判断至关重要，当超声发现宫颈内口上方出现血管时需与脐带插入点、宫颈内口处子宫动脉小分支、母体宫颈周边曲张的静脉血管以及脐带先露、脐带脱垂相鉴别。由血管前置的定义可以看出在胎先露及宫内口之间的胎膜下出现行走的脐血管就是血管前置，但是宫内口上方是一个立体的空间，所以我们在观察宫内口时不应该只关注宫内口的正上方，应把探头做扇形扫查，观察宫内口上方及附近有无胎儿脐血管跨越。胎儿血管距离宫颈内口多少能诊断前置血管尚无统一标准，有学者提出将2cm作为临界值[8-9]。

超声检查是诊断血管前置的首选方法，难点在于如何筛选出高危可疑病例，充分认识血管前置的高危因素显得极其重要。因此在出现胎盘低置及胎盘脐带插入点异常时应重点观察宫颈内口附近有无固定的条状胎儿脐血管回声，若是因胎头遮挡、腹壁肥厚、腹壁疤痕等因素导致宫颈内口显示不清时，应联合经阴道彩色多普勒超声仔细观察宫颈内口上方及两侧是否有胎儿脐血管接近或跨越。通过本次回顾性研究，我们认为产前提高对血管前置高危因素的认识，通过经腹部联合经阴道彩色多普勒超声可以准确诊断血管前置，明显降低围产儿死亡率。