腹腔镜修补术与开腹修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床观察

刘 旺

(山西省大同煤矿集团轩岗煤电责任公司医院,山西 大同034114)

胃十二指肠溃疡穿孔是近年来临床较常见的急腹症类疾病,该病发病速度快,治疗后再复发的可能性大,如果不能及时采取有效的方式进行治疗,会导致腹膜炎甚至感染性休克等严重并发症,对患者的生命健康造成严重影响。目前临床治疗该类疾病,多数情况下会选择尽早手术,其中开腹手术与腹腔镜修补术在临床上被广泛应用[1]。本研究比较胃十二指肠溃疡穿孔患者采用腹腔镜和开腹两种修补术治疗的临床效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2016年10月至2018年10月在大同煤矿集团轩岗煤电责任公司医院接受手术治疗的82例胃十二指肠溃疡穿孔患者,按照随机数字表法分成对照组和观察组,每组41例。对照组男24例,女17例;年龄20～67岁,平均(41.5±5.8)岁;发病时间1～13 h,平均(5.1±0.6)h;胃部病变29例,十二指肠病变12例。观察组男22例,女19例;年龄23～66岁,平均(41.7±5.6)岁;发病时间1～15 h,平均(5.2±0.8)h;胃部病变26例,十二指肠病变15例。两组患者基本资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准 ①腹部体征：腹式呼吸减弱或消失,腹肌板状强直,全腹均有压痛和反跳痛,肠鸣音减弱或消失,肝浊音界消失或缩小,有移动性浊音,估计腹腔积液在500 m L以上。②X线：有70%患者腹部立位或平片可见膈下游离气体(或气腹),腹腔积液多时可见气液平面。③腹腔穿刺：可用于诊断及治疗,若为溃疡穿孔可见乳白或微黄混浊液体,呈酸性。镜检有脓球、红细胞、白细胞、食物残渣等。④化验检查：白细胞早期正常,但随着炎症进展,可有白细胞升高,中性粒细胞增多[2]。

1.3 纳入标准 年龄20～70岁;无手术治疗禁忌证;入组患者对本次研究知情同意,且自愿参与;患者病情稳定,沟通理解能力正常;既往无手术治疗史。

1.4 排除标准 心、脑、肝、肾等脏器功能损伤严重者;正在接受其他治疗或近期进行过其他治疗者;存在其他类型胃肠道病变者;存在沟通认知障碍者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用传统开腹修补术治疗。在手术操作前帮助患者取仰卧位,同时实施全身麻醉,在右上腹旁正中的位置行一长10～15 cm的切口,逐步打开表层皮肤、肌层,进入腹腔,确保术野充分外露,彻底去除腹腔积液。存在胃穿孔者,需切除穿孔组织予以病理检查,待排除恶性肿瘤后给予穿孔修补术。在对局部进行彻底消毒后,实施全层和浆肌层缝合处理。对大网膜进行分离并固定,同时予以修补,使用37℃的0.9%氯化钠注射液对腹腔进行冲洗,将腹腔内部的渗液、脓水和食物残渣完全清除干净,经过反复冲洗后放置适当的引流管,最后逐层进行缝合处理。

2.2 观察组 采用腹腔镜修补术治疗。在手术操作前帮助患者取仰卧位,同时实施全身麻醉,进行脐下穿刺后建立人工气腹,气压控制在9～11 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg);将镜头放入患者脐部,分别将规格10 mm和5 mm的套管置于患者左侧腋前线肋骨下缘和右锁骨中线肋缘下方,作为主操作孔和辅助操作孔。将肝门处的残渣和渗液用吸引器进行清除,确保病灶充分外露。胃溃疡穿孔患者需要进行病理学活检,对胃肠壁全层进行2～3针间断缝合,将穿孔灶关闭,冲洗腹腔时应特别注重膈下间隙和肝下的清洁,将硅引流管置于膀胱直肠凹陷处和小网膜孔处。待穿刺部位无出血情况后,予以加压放气处理,将引流管拔出。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①术后粘连性肠梗阻事件发生情况。②手术操作时间、术后下床活动时间、术后住院时间。③手术治疗总有效率。④术后当日及术后3 d视觉模拟评分法(VAS)评分,最高分为10分,分数越低则疼痛程度越轻。

3.2 疗效评定标准 临床治愈：治疗后消化性溃疡、穿孔症状消失,内镜检查结果显示病变消失,消化功能恢复正常,无并发症出现;有效：治疗后消化性溃疡、穿孔症状减轻,内镜检查结果显示病变祛除面积在50%以上,消化功能有显著改善,无并发症出现;无效：治疗后消化性溃疡、穿孔症状没有减轻,内镜检查结果显示病变祛除面积不足50%,消化功能存在明显异常,出现并发症[3]。

3.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差s)表示,采用t检验;计数资料以例或百分率表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)术后粘连性肠梗阻事件发生率比较 观察组术后粘连性肠梗阻事件发生2例(4.9%),对照组术后粘连性肠梗阻事件发生8例(19.5%),差异有统计学意义(P＜0.05)。

(2)手术操作时间、术后下床活动时间、术后住院时间比较 观察组手术操作时间、术后下床活动时间、术后住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组胃十二指肠溃疡穿孔患者手术操作时间、术后下床活动时间、术后住院时间比较s)

表1 两组胃十二指肠溃疡穿孔患者手术操作时间、术后下床活动时间、术后住院时间比较s)

注：与对照组比较,▲P＜0.05

组别 例数 手术操作时间(min)术后下床活动时间(h)术后住院时间(d)观察组 41 58.20±6.47▲ 26.19±5.42▲ 5.10±0.64▲对照组 41 71.63±9.61 44.37±6.10 8.29±1.47

(3)手术治疗总有效率比较 观察组手术治疗总有效率为90.24%,显著高于对照组的68.29%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组胃十二指肠溃疡穿孔患者手术治疗总有效率比较(例)

(4)VAS评分比较 术后当日,两组VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。术后3 d,两组VAS评分均较术后当日降低,且观察组VAS评分低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组胃十二指肠溃疡穿孔患者术后当日、术后3 d视觉模拟评分法评分比较(分s)

表3 两组胃十二指肠溃疡穿孔患者术后当日、术后3 d视觉模拟评分法评分比较(分s)

注：与本组术后当日比较,△P＜0.05;与对照组术后3 d比较,▲P＜0.05

组别 例数 术后当日 术后3 d观察组 41 7.18±0.64 3.14±0.22△▲对照组 41 7.05±1.21 5.39±0.67△

4 讨论

胃十二指肠溃疡患者如果不能及时采取正确的方法进行治疗,病情进一步加重,导致穿孔事件发生的可能性就会增加,该病导致的疼痛程度往往让大多数患者难以忍受。胃十二指肠溃疡穿孔发生的主要病因病机主要有以下5个方面。①精神状态：精神过度紧张,可使溃疡恶化而发生穿孔。②胃内压力增加：如饮食过饱或从事重体力劳动者,可因胃内压力突然增加,引起胃壁薄弱处穿孔。③药物作用：长期服用阿司匹林、水杨酸制剂或激素者,往往引起溃疡急性发作,并发展至穿孔。④失眠、劳累：可增加迷走神经的紧张度,从而使溃疡恶化。⑤吸烟与饮酒：烟草可直接刺激胃黏膜,酒精可降低黏膜受胃酸侵袭的抵抗力,促进穿孔的发生[4]。

常规开腹手术视野范围更好,更加直观,手术操作难度小,对设备和技术要求低,所需费用较少,适合在基层医院开展,是经济困难患者首选的手术方式。此外,也有利于医生探查到较小的溃疡穿孔病变,予以及时有效的处理措施。但常规开腹手术对患者机体造成的创伤较大,术后出现并发症的可能性较大,术后恢复时间较长。目前临床上对该病患者多建议采用腹腔镜修补术治疗,该术式相对于传统开腹手术,具有创伤面积较小、可视化程度高、预后情况理想等优点,对患者病情的恢复有积极的促进作用[5]。腹腔镜手术有利于保留腹膜的光滑性和完整性,减少脏器和腹膜裂口的接触,降低组织粘连发生风险,手术操作步骤明显减少,精确度明显提高,手术创伤发生率低;且术中操作环境封闭,防止长期外露给患者脏器带来的干燥性浆膜损伤,降低腹腔粘连发生风险。但腹腔镜手术对操作技术和设备的要求较高,在基层医院开展存在一定的难度,治疗成本高,会增加患者家庭经济负担。本研究结果表明,观察组手术治疗总有效率为90.24%,显著高于对照组的68.29%,且观察组术后粘连性肠梗阻事件发生率低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),说明胃十二指肠溃疡穿孔患者采用腹腔镜手术治疗的有效性和安全性较高。

综上所述,胃十二指肠溃疡穿孔患者采用腹腔镜修补术治疗,可以减轻疼痛,缩短手术操作时间和术后恢复时间,减少术后粘连性肠梗阻事件的发生,提升治疗效果。