扶阳通络汤治疗糖尿病周围神经病变的临床观察※

张学力,董惠洁,冯建军,郭桂英

(山西省中西医结合医院,山西 太原030001)

胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)与动脉粥样硬化形成及糖脂代谢密切相关[1]。高糖环境下IGF-1分泌减少可能是导致神经轴突损伤及糖脂代谢紊乱的重要原因[2]。糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)属于中医“消渴”“痹证”等范畴,其病机有寒凝血瘀、痰瘀痹阻、气阴两虚、脾肾两虚等。临床常见的DPN患者多为糖尿病日久,气阴两伤,阴损及阳可致阴阳两虚,血遇寒则凝,阳气虚弱必然影响血液运行,使血凝脉内,而致阳虚寒凝血瘀。因此,本研究依据“法随证立”的原则,研制出治疗DPN寒凝血瘀证的扶阳通络汤,观察临床疗效及对患者外周血IGF-1 m RNA表达的影响,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月至2017年9月在山西省中西医结合医院治疗的120例DPN寒凝血瘀证患者为研究对象,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组60例。观察组男32例,女28例;年龄(57.95±9.54)岁;糖尿病(diabetes mellitus,DM)病程(15.48±8.68)年;DPN病程(8.23±4.39)年;空腹血糖(FBG)(5.74±0.74)mmol/L。对照组男31例,女29例;年龄(58.47±9.72)岁;DM 病程(14.42±6.09)年;DPN 病程(8.66±4.47)年;FBG(5.97±0.73)mmol/L。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经山西省中西医结合医院医学伦理委员会批准,患者签署知情同意书。

1.2 纳入标准 ①西医诊断标准：参照糖尿病的诊断标准[3],DPN的诊断标准参照《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》[4]。②中医诊断标准：参照《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南》中寒凝血瘀证辨证标准[5],症见肢体麻木不仁,四肢冷痛、得温痛减、遇寒痛增、下肢为著、入夜更甚,神疲乏力,小便清长,大便溏,或尿少浮肿,头晕耳鸣,舌质淡暗或有瘀点、苔白滑,脉沉细涩。

1.3 排除标准 年龄35岁以下或75岁以上者;1型糖尿病患者;妊娠或哺乳期妇女;严重心、脑、肝、肾疾病者;近期有胰岛素中断治疗致糖尿病酮症酸中毒者;有认知及精神障碍者。

1.4 脱落标准 自然脱落失访者;因病情突然加重而退出治疗者;资料不全者;治疗过程中出现严重不良反应或并发症者。

2 治疗方法

两组患者均给予降糖[以FBG≤7.8 mmol/L,餐后2 h血糖(2 h PBG)≤9.0 mmol/L为标准]、降脂、降压等对症治疗。

2.1 对照组 在上述常规治疗基础上予以甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司制造,国药准字H20143107]治疗,每日3次,每次500μg,8周为1个疗程。

2.2 观察组 在上述常规治疗基础上予以扶阳通络汤治疗,处方：忍冬藤90 g,附片(先煎)、白术各30 g,当归、炙甘草各15 g,细辛10 g。每日1剂,每日2次,每次150 m L,8周为1个疗程。由本院中药房代煎。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①治疗前后采用泰尔茂血糖仪测定患者的FBG、2 h PBG,采用全自动生化仪测定糖化血红蛋白(Hb A1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST),测量患者的体质量与身高,计算体质量指数(BMI)。②计算中医证候积分：观察肢体麻木、刺痛,皮肤感觉发凉、蚁行感等症状及舌苔脉象变化,症状评分按无、轻、中、重记0、2、4、6分。③记录不良反应发生情况。④比较两组临床疗效,参考《糖尿病周围神经病变中医防治指南》[6]。临床痊愈：肢体麻、凉、疼、痿等症状及体征消失或基本消失,中医证候积分减少≥90%;显效：自觉症状、体征明显改善,中医证候积分减少≥70%;有效：自觉症状、体征均有好转,中医证候积分减少≥30%;无效：自觉症状、体征均无明显改善,中医证候积分＜30%。中医证候积分减少率＝[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。总有效率＝临床痊愈率＋显效率。⑤实时定量逆转录-聚合酶链反应法(RT-PCR法)检测外周血IGF-1 m RNA的表达水平,干预前后分别抽取两组患者静脉血20 m L,离心管分离出外周血的单个核细胞,分别取IGF-1 m RNA 1μg作逆转录模板,置PCR仪中扩增,94℃预热5 min,94℃变性45 s,59℃退火40 s,72℃延伸60 s,循环35次,最后一个循环结束后用72℃延伸10 min,找出两组对应的Ct值,用Takara软件对其进行线性转换后,得到两组外周血IGF-1 mRNA的最初拷贝值。

3.2 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差()表示;计数资料用例或百分率表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)血糖、血脂指标比较 治疗后,观察组Hb A1c、FBG、2 h PBG、TC、TG、LDL水平均较治疗前及对照组降低(P＜0.05)。见表1。

表1 两组糖尿病周围神经病变患者治疗前后血糖、血脂等相关指标比较()

表1 两组糖尿病周围神经病变患者治疗前后血糖、血脂等相关指标比较()

注：与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05

观察组 对照组指标治疗前 治疗后 治疗前 治疗后BMI(kg/m2)23.69±1.37 23.67±1.35 23.81±1.38 23.80±1.35 FBG(mmol/L)5.74±0.74 5.50±0.61△▲ 5.97±0.73 5.89±0.63 2 h PBG(mmol/L)7.88±0.92 7.21±1.08△▲ 7.78±0.84 7.65±0.95 Hb A1c(%) 6.52±0.34 6.34±0.44△▲ 6.54±0.37 6.51±0.32 ALT(μ/L)24.82±7.73 25.88±8.21 24.18±7.96 25.18±7.03 AST(μ/L)20.42±7.70 19.12±8.80 20.53±8.67 20.30±7.39 TC(mmol/L)4.52±0.84 4.11±0.63△▲ 4.53±0.92 4.38±0.74 TG(mmol/L)1.82±0.95 1.37±0.70△▲ 1.83±0.98 1.73±0.86 LHL(mmol/L)2.61±0.43 2.41±0.31△▲ 2.63±0.48 2.54±0.40 HDL(mmol/L)1.14±0.20 1.20±0.21 1.12±0.21 1.17±0.21

(2)临床疗效比较 观察组临床总有效率为71.67%,高于对照组的48.33%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组糖尿病周围神经病变患者临床疗效比较(例)

(3)中医证候积分比较 治疗后,两组中医证候积分均较治疗前降低(P＜0.05),观察组中医证候积分低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组糖尿病周围神经病变患者治疗前后中医证候积分比较(分,)

表3 两组糖尿病周围神经病变患者治疗前后中医证候积分比较(分,)

注：与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 60 24.37±6.60 10.28±6.59△▲对照组 60 25.07±6.65 12.15±6.58△

(4)IGF-1 m RNA表达水平比较 治疗后,两组IGF-1 m RNA表达水平均较治疗前升高(P＜0.05),观察组IGF-1 m RNA表达高于对照组(P＜0.05)。

表4 两组糖尿病周围神经病变患者治疗前后IGF-1 mRNA表达水平比较()

表4 两组糖尿病周围神经病变患者治疗前后IGF-1 mRNA表达水平比较()

注：与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 60 0.38±0.19 0.69±0.30△▲对照组 60 0.37±0.25 0.47±0.33△

4 讨论

DPN属于中医“消渴”“痹证”等范畴,其病因为糖尿病日久,气阴两伤,阴损及阳可致阴阳两虚,阳虚使血凝脉内,因此,寒凝血瘀是本病的主要病机。我科自制方剂扶阳通络汤具有温阳祛瘀通络之功,为白术附子汤及当归四逆汤加减方。方中附子有温经散寒、通络止痛之功;忍冬藤祛风散寒,通络止痛;白术、当归活血祛瘀;炙甘草调和诸药。诸药合用,共奏温经散寒、祛瘀通络之功。现代药理学研究表明,附子多糖是附子的有效成分之一,可以降血脂[7];细辛可分离出咖啡酸酯类、黄酮及其苷类、挥发油类等化合物,可以辅助降血糖[8];当归中分离出的有效成分主要包括挥发油、有机酸类、多糖及黄酮等,具有提高免疫力、调节血脂、增加心肌血供的作用[9];忍冬藤含有有机酸类、黄酮类、三萜皂苷类、环烯醚萜类、挥发油等成分,具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗氧化的作用[10];白术的主要有效成分有苍术酮、白术内酯类等,可以促进人体益生菌的生长[11]。

IGF-1是一条碱性单链多肽,主要由肝细胞生成,少量由组织自分泌合成,已证实血液单核细胞可以分泌IGF-1[12]。IGF-1能与所有胰岛素靶器官起胰岛素效应,可调节糖脂代谢,促进轴突延伸及神经再生的作用[13]。王钰[14]研究表明,适宜浓度的IGF-1能显著促进糖尿病大鼠皮肤溃疡的愈合,并能提高糖尿病大鼠皮肤溃疡的愈合率和质量。

本研究结果显示,观察组临床疗效优于对照组(P＜0.05);治疗后,观察组外周血IGF-1 m RNA表达水平高于治疗前及对照组(P＜0.05),提示温阳通络法对于改善神经营养因子IGF-1 m RNA表达水平高于甲钴胺。治疗后,观察组 Hb A1c、FBG、2 h PBG、TC、TG、LDL水平均较治疗前及对照组降低(P＜0.05),提示温阳通络法治疗DPN寒凝血瘀证患者在改善IGF-1 m RNA表达的同时,有辅助降糖、降脂的疗效。分析相关作用机制如下：IGF-1与胰岛素结构同源,可发挥类胰岛素作用,促进脂肪和糖原合成,抑制肝糖输出,增加糖代谢和葡萄糖转运,从而降低血糖[15]。

综上所述,扶阳通络汤用于治疗DPN寒凝血瘀证临床疗效较好,可通过提高DPN患者IGF-1 m RNA的表达,调节糖脂代谢,减轻神经病变。