胆道镜联合胆道造影在腹腔镜下胆总管切开取石术中的应用价值

仇必军 黄永 韦伟

【摘要】 目的 评价胆道镜联合胆道造影在腹腔镜下胆总管切开取石术（LCBDE）中的应用价值。方法 192例胆总管结石（CCL）患者， 于腹腔镜下胆总管切开取石术中使用胆道镜联合胆道造影。观察应用效果。结果 192例患者手术全部成功， 手术时间32～80 min， 平均手术时间46 min;术中出血量15～105 ml， 平均术中出血量36 ml;所有患者未出现结石残留。52例术中发现胆总管结石合并急性胆管炎;18例术中发现胆管狭窄， 其中14例考虑由于水肿所致， 4例考虑为纤维性狭窄;2例术中发现结石所在部位有溃疡性改变， 行活检证实为恶性肿瘤;3例术中胆道造影发现胆囊管残端造影剂外漏;1例胆总管下段前壁造影剂外漏;4例造影时发现T管脱落;2例造影时发现T管扭曲压迫十二指肠;7例ODDIS括约肌不能正常开闭。结论 在腹腔镜下胆总管切开取石术中使用胆道镜联合胆道造影， 减少了患者并发症的发生， 值得推广应用。

【关键词】 胆道镜;胆道造影;腹腔镜;胆总管切开取石术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.023

胆总管结石是我国的常见疾病， 常合并胆囊结石， 其发病率约为15%。胆总管结石可导致淤胆性肝硬化、急性梗阻性化脓性胆管炎及感染性休克、胆源性胰腺炎等严重并发症。随着微创技术在腹部外科的发展， 腹腔镜下胆总管切开取石术较传统开腹手术具有明显优势[1]， 现常用的手术方式有腹腔镜下胆总管切开取石术及经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）， 腹腔镜下胆总管切开取石术较经内镜逆行胰胆管造影在围手术期死亡率及并发症发生率方面无差异， 但腹腔镜下胆总管切开取石术不破坏ODDIS括约肌功能[2]， 且在患者住院时间、住院费用、结石清除率方面明显优于后者， 腹腔镜下胆总管切开取石术手术技巧已有很多研究且亦已成熟， 但在如何避免结石残留、术中合并病症的诊断、并发症的预防及后续治疗方面鲜有报道。本院在腹腔镜下胆总管切开取石术中使用胆道镜联合胆道造影， 避免了漏诊， 降低了患者并发症的发生率， 值得推广应用。现对本院2016年1月～2018年12月于腹腔镜下胆总管切开取石术中使用胆道镜联合胆道造影患者的临床资料进行分析， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2016年1月～2018年12 月胆总管结石患者192例， 男107例， 女85例;年龄27～91岁， 平均年龄58.9岁。术前有黄疸史62例， 发热31例， 有胰腺炎病史46例， 肝功能明显异常167例， 有胆总管结石手术史16例，

有腹部其他脏器手术史31例。全部病例术前B超、腹部CT及磁共振胰胆管成像（MRCP）提示有胆总管结石。

1. 2 方法 192例患者均使用胆道镜联合胆道造影行腹腔镜下胆总管切开取石术。夹住胆囊底部向头侧牵拉， 显露胆总管， 打开胆总管表面腹膜组织， 胆总管穿刺， 抽得胆汁， 切开胆总管前壁， 吸引器管反复冲洗胆道， 胆道镜探查见胆总管结石， 予取石网篮取出结石， 冲洗胆总管， 再次胆道镜探查， 上至二级胆管， 下至ODDIS括约肌， 觀察有无结石残留， 有无充血、水肿、糜烂， 胆道镜是否能顺利进入十二指肠， 检查ODDIS括约肌水肿、开闭情况。根据胆总管粗细， 留置12～20# T管置于胆总管内， 予3-0 VIRCAL可吸收线间断缝合胆管切口， 经T管注入生理盐水， 检查胆总管有无渗漏， 切除胆囊后， 检查腹腔无活动性出血， 放置肝下引流管， 排空腹腔内二氧化碳， 行术中胆道造影并拍X线片， 明确有无胆道损伤、T管脱落、T管有无压迫十二指肠， 再次确认ODDIS括约肌功能是否正常， 观察有无造影剂渗漏， 再次确认有无胆漏。见图1～4。

2 结果

192例患者手术全部成功， 手术时间32～80 min， 平均手术时间46 min;术中出血量15～105 ml， 平均术中出血量36 ml;

所有患者未出现结石残留。52例术中发现胆总管结石合并急性胆管炎;18例术中发现胆管狭窄， 其中14例考虑由于水肿所致， 4例考虑为纤维性狭窄;2例术中发现结石所在部位有溃疡性改变， 行活检证实为恶性肿瘤;3例术中胆道造影发现胆囊管残端造影剂外漏;1例胆总管下段前壁造影剂外漏;4例造影时发现T管脱落;2例造影时发现T管扭曲压迫十二指肠;7例ODDIS括约肌不能正常开闭。

3 讨论

胆道镜在腹腔镜下胆总管切开取石术中的应用：①避免结石残留：胆道镜可直观观察到结石的数量、部位， 并可通过取石网篮取出结石， 结石取出后可再次确认有无结石残留， 本院192例患者行此手术方式， 未出现结石残留。②可以直接观察胆管和黏膜有无充血、水肿、糜烂， 明确有无胆管炎， 指导术后治疗：52例胆总管结石合并急性胆管炎患者， 术后经抗感染抗炎利胆治疗好转， 拔除T管时， 再次行胆道镜检查， 充血、水肿、糜烂治愈。③胆管有无狭窄：18例胆管狭窄患者， 其中14例考虑由于水肿所致， 经消肿后， 转氨酶、谷酰转肽酶、碱性磷酸酶恢复正常， 随访至今， 无狭窄， 4例考虑为纤维性狭窄， 术中行气囊扩张， 患者术后恢复顺利， 同时术中及时与患者家属沟通， 避免了医疗纠纷， 根据胆管狭窄程度， 后定时行经内镜逆行胰胆管造影下扩张， 随访至今， 患者未出现淤胆性肝损害。④可发现肿瘤等病变， 术中可以行活检， 根据病理结果调整治疗方案：2例患者术前检查无胆道占位征象， 术中发现结石所在部位有溃疡性改变， 行活检证实为恶性肿瘤， 及时行二次手术， 避免了延误病情[3， 4]。

胆管造影在腹腔镜下胆总管切开取石术中的应用[5， 6]：①胆囊管残端漏及胆道损伤：能够明确胆道损伤程度及部位， 及时行修补， 本研究中3例术中胆道造影发现胆囊管残端造影剂外漏， 予以缝扎， 术后未发生胆漏;1例胆总管下段前壁造影剂外漏， 予以腹腔镜下胆总管修补， 见穿孔约

0.5 cm， 因T管在穿孔上段， 未再重置T管， 避免了严重后果发生。②T管脱落：本研究中4例造影时发现T管脱落， 术中及时再次重置T管， 术后住院期间未出现并发症， 且未延长住院时间， 顺利出院， 重置T管患者， 拔除T管随访6个月

未出现胆管狭窄等并发症。③T 管还能引起十二指肠梗阻， 压迫十二指肠形成外瘘：本研究中6例造影时发现T管扭曲压迫十二指肠， 术中及时调整T管位置， 未出现并发症。④检

查胆道括约肌的功能及胆道狭窄：本研究发现7例ODDIS括约肌不能正常开闭， 经经内镜逆行胰胆管造影下治疗， 患者恢复良好。

胆道镜联合胆总管造影在T型管拔除时[7-9]， 根据不同患者的身体基础状况， 决定不同的拔除T管时间， 拔管前常规行经T管造影， 发现有12例出现结石再生， 在局部麻醉下经窦道行胆道镜下取石， 顺利取出， 未发生结石残留。

综上所述， 使用胆道镜联合胆道造影行腹腔镜下胆总管切开取石术患者住院时间短， 创伤小， 亦未增加患者的经济负担， 充分体现了微创技术在外科手术中的优点， 值得推广应用。

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[收稿日期：2019-07-05]