探讨子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术治疗外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效

李剑

[摘要] 目的 探討子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术治疗外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效。 方法 选取2018年1月～2019年1月外生型CSP患者200例，依据随机数字表法分成两组，每组各100例。对照组给予甲氨蝶呤肌肉注射加宫腔镜下清宫术治疗，观察组则给予UAE联合宫腔镜手术治疗，比较两组子宫瘢痕处的包块消失时间、月经恢复时间、术中出血量、住院时间、不良反应率、治疗成功率及总有效率。 结果 观察组包块消失时间（50.75±5.50）d、月经恢复时间（30.12±3.20）d、住院时间（6.12±1.52）d、术中出血量（30.42±6.02）mL，对照组包块消失时间（75.40±5.23）d、月经恢复时间（50.41±3.75）d、住院时间（14.17±1.74）d、术中出血量（70.41±6.82）mL，观察组临床指标均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的不良反应率为3.00%，低于对照组的15.00%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗成功率为98.00%，高于对照组的85.00%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗总有效率为95.00%，高于对照组的78.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 给予UAE联合宫腔镜手术治疗外生型CSP可提高治疗有效率，术后恢复快，可以在临床推广使用。

[关键词] 子宫动脉栓塞术;宫腔镜手术;外生型;剖宫产术后子宫瘢痕妊娠;临床疗效

[中图分类号] R713.8          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）30-0060-03

The clinical efficacy of uterine artery embolization combined with hysteroscopic surgery on uterine scar pregnancy after exogenous cesarean section

LI Jian

Department of Obstetrics， Ezhou Maternal and Child Health Hospital in Hubei Province， Ezhou   436099，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of uterine artery embolization combined with hysteroscopic surgery on uterine scar pregnancy after exogenous cesarean section. Methods A total of 200 patients with exogenous CSP who were admitted from January 2018 to January 2019. According to the principle of random number table， they were divided into two groups， with 100 cases in each group. The control group was received methotrexate intramuscular injection plus hysteroscopic uterine curettage. And the observation group was received UAE combined with hysteroscopic surgery. The mass disappearance time of uterine scars， menstrual recovery time， intraoperative blood loss， hospitalization time， adverse reaction rate， treatment success rate and total effective rate in two groups were compared. Results The mass disappearance time （50.75±5.50）d， menstrual recovery time （30.12±3.20）d， hospitalization time （6.12±1.52）d and intraoperative blood loss （30.42±6.02）mL in the observation group. The mass disappearance time （75.40±5.23）d， menstrual recovery time （50.41±3.75）d， hospitalization time （14.17±1.74）d and intraoperative blood loss （70.41±6.82）mL in the control group. The clinical indexes of the observation group were better than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The adverse reaction rate of the observation group was 3.00%， lower than that of the control group （15.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total treatment success rate of the observation group was 98.00%， higher than that of the control group （85.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 95.00%， higher than that of the control group（78.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion UAE combined with hysteroscopic surgery for exogenous CSP can improve the efficiency of treatment， with quick recovery， and can be promoted and used in clinic.

[Key words] Uterine artery embolization; Hysteroscopic surgery; Exogenous type; Uterine scar pregnancy after cesarean section; Clinical efficacy

近年来，在临床上越来越多的产妇选择剖宫产进行分娩，因此剖宫产术后子宫瘢痕妊娠也越来越多，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种非常危险的异位妊娠[1]，虽然比较少见，但一旦发生极易出现子宫破裂或大量出血，若不及时抢救，患者可能有生命危险或无法再有生育机会。临床上采用药物进行治疗，但临床疗效不显著及安全性不强[2]，具有一定的局限性，随着医学的不断发展，有研究显示子宫动脉栓塞术（Uterine artery embolization，UAE）联合宫腔镜手术治疗外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）可以取得一定的疗效。本研究主要通过探讨UAE联合宫腔镜手术治疗外生型CSP的临床疗效以分析其价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月～2019年1月外生型CSP患者200例作为研究对象，依据随机数字表法原则分为观察组和对照组，每组各100例。纳入标准：年龄25～45岁;确诊为外生型CSP患者[3-4];患者及其家属对于此次研究均在知晓、配合的情况下，已经签署同意书。排除标准：存在严重的其他精神异常等疾病者;不能配合本次研究者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1   两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组治疗方案  患者给予甲氨蝶呤（山西普德药业有限公司，国药准字：H20156518，规格：50 mg）50 mg/m2肌肉内注射，监测病灶大小变化及血β-HCG浓度[5]，期间可根据血β-HCG的变化再注射甲氨蝶呤，当超声检查病灶减少或者消失、血β-HCG<1000 U/mL时，再给予宫腔镜下清宫术，具体为：患者麻醉后，取截石位，用探针明确子宫方向和深度并扩张至10号的扩条，然后将宫腔镜在直视下向宫腔的方向送入[6-7]，在超声的横切、纵切扫查及监测下用环形电极切除子宫瘢痕妊娠病灶，注意止血，当妊娠的产物过多时，再用刮匙将其轻轻刮除，将宫腔内的切除物送至病理检查[8]，术中静脉滴注缩宫素（天津生物化学制药有限公司，国药准字：H12020482，规格：1 mL：10单位）10 U，若发生子宫穿孔可予以缝合或缩宫素进行处理，在宫腔形态显示正常后再退出，术毕。

1.2.2 观察组治疗方案  患者在局麻后进行子宫动脉栓塞术，选择一侧的股动脉插入5F的动脉鞘，在DSA下进行双侧的子宫动脉选择性的造影，并向其注入甲氨蝶呤20 mg，在透视下用海绵颗粒进行栓塞，在DSA造影下确认血流已被中断，即表示栓塞术完成，栓塞术拔管后进行常规的压迫止血[9]，2～4 d后给予米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司，国药准字：H2004 0325，规格：1片含30 mg米非司酮和5 mg双炔失碳酯）50 mg/次，一天2次，当病灶距离浆膜层的厚度在2～6 mm时可给予宫腔镜下的清宫术，具体操作同对照组。

1.3 评价指标

1.3.1 临床指标及不良反应比较  测评两组患者的子宫瘢痕处的包块消失时间、月经恢复时间、住院时间、术中出血量，比较两组患者不良反應率。

1.3.2治疗成功率比较  记录两组患者治疗成功率[10]，其判断治疗成功的标准需满足以下条件：①患者无大出血;②无膀胱损伤;③未发生子宫穿孔。治疗成功率=（治疗成功例数/总例数）×100%。

1.3.3 临床治疗效果评价[11]  结合患者具体情况进行判断，分为显效（血β-HCG降至100 U/mL左右，既往剖宫产瘢痕位置的包块消失，治疗期间未发生大出血）、有效（血β-HCG水平逐渐下降至60～90 U/mL，瘢痕处包块缩小）与无效（血β-HCG水平变化不大，发生并发症等）。治疗总有效率=[（显效+有效）/总例数]×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

观察组患者治疗后的包块消失时间、月经恢复时间、住院时间、术中出血量均比对照组短，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组不良反应率比较

观察组不良反应率为3.00%，显著低于对照组的15.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组治疗成功率比较

观察组治疗成功率（98.00%）高于对照组（85.00%），差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 两组疗效比较

观察组总有效率（95.00%）高于对照组（78.00%），差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

CSP在临床上发生率较低，但却是一种危险系数极高的病理类型（异位妊娠），该病症的病理生理基础较为特殊[12]，但目前尚未有明确的研究证明其发病机制，在国际上也没有在CSP的规范法则上达成一致，但可以肯定的是CSP的发作严重威胁着产妇的生命健康，因此，在确诊过后，应及时进行处理，终止妊娠，尽快将胚胎灭杀，降低术中出血量，确保产妇的生命安全的同时，也要保留其生育功能。

按照临床症状，CSP可分为外生型与内生型，其中内生型CSP的治疗方法比较简单，无论是使用单纯宫腔镜手术、UAE、药物治疗，还是宫腔镜手术联合UAE治疗，均能得到优异的疗效。但是在治疗外生型CSP患者时的难度就相对较大，以往在治疗该类患者时，常常使用药物（MTX）治疗，MTX属于首选的杀胚药，起效快，其作用机制主要是通过对二氢叶酸还原酶的抑制[13]，干扰四氢叶酸正常生成，进而阻止胸腺嘧啶脱氧核苷酸与嘌呤环的合成，同时也能够抑制细胞RNA与DNA的合成，MTX在绒毛细胞的G1/S转换期与S期作用明显，杀胚效果显著，但是由于术后不良反应率发生情况较多，一经失败，对于需要补救治疗的患者易出现大量出血的现象，况且该药物的治疗周期偏长，若是对于血β-HCG转阴率情况欠佳者，发生子宫破裂或阴道反复大出血的风险十分高。

UAE联合宫腔镜手术逐渐成为外生型CSP的首选治疗方式，术中对左右两侧的子宫动脉进行插管，借助造影剂的确认后，利用明胶海绵进行子宫动脉的栓塞，因明胶海绵是可自体吸收的，栓塞为短暂性[14]，子宫动脉血流阻断后，胎盘及绒毛的血液供应亦出现停止，胚胎快速坏死，避免术中剥离时导致的出血。而宫腔镜下手术为操作者提供了接近直视的视野条件，更好的明确瘢痕位置病灶大小、子宫肌层缺损情况、绒毛浸润情况等，为清宫术的进行提供更多的参考依据，避免过度清宫导致的子宫内膜损伤或子宫穿孔等，在清除病灶的基础上，保留了患者的生育功能，使得子宫正常解剖形态恢复。

本研究结果表明，观察组包块消失时间（50.75±5.50）d、月经恢复时间（30.12±3.20）d、住院时间（6.12±1.52）d、术中出血量（30.42±6.02）mL均比对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组不良反应率（3.00%）显著低于对照组（15.00%），差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗成功率（98.00%）比对照组高（85.00%）;观察组总有效率（95.00%）高于对照组（78.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。提示联合治疗的优越性和适用性。这与莫坚等[15]研究相似，结果差别不大。

总之，在临床上给予UAE联合宫腔镜手术治疗外生型CSP可提高疗效，效果更好，优势明显，可以在临床推广使用。

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（收稿日期：2019-05-28）