上肢骨折桡侧术后经静脉与经肌间沟臂丛神经阻滞镇痛效果的比较

姚喜红 陈建平 文 广 任婷婷 邵生艳 周 娟

上肢骨折桡侧手术常采用肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，术后镇痛常用阿片类药物配置静脉镇痛泵，行连续静脉镇痛。本研究采用超声引导下在肌间沟埋置导管行臂丛神经阻滞麻醉，术后通过导管连接镇痛泵，连续输入罗哌卡因行术后臂丛神经阻滞镇痛，观察其镇痛效果，并与术后静脉镇痛进行比较。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经过医院伦理委员会批准，由患者及其授权家属签署知情同意书。选择2018年6月—2019年4月间在江苏省淮安市洪泽区人民医院采用超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉行上肢骨折桡侧手术的患者60例。纳入标准为美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级，年龄范围在18～60岁，BMI范围在18～30 kg/m2，无严重心、脑、肺合并症，凝血功能、肝肾功能均无异常。排除标准为拒绝行神经阻滞麻醉，有神经阻滞禁忌证，局部麻醉药过敏，不具备正常交流能力，穿刺处皮肤感染，膈肌运动障碍。将患者随机分为两组:芬太尼静脉自控镇痛组(芬太尼静脉组)，罗哌卡因肌间沟臂丛神经阻滞镇痛组(罗哌卡因臂丛组)，每组30例。两组各有2例患者因在神经阻滞完成后未能满足手术要求，改行喉罩通气下全身麻醉完成手术而被剔除。

1.2 麻醉和术后镇痛方法 两组患者入手术室后，在健侧上肢建立外周静脉通道，输注乳酸钠林格液，监测心电图、无创血压、血氧饱和度，予鼻导管吸氧(3 L/min)。患者取仰卧位，头偏向健侧，患肢靠体侧，对穿刺区域进行消毒后，将用无菌护套包裹的超声高频线阵探头横放于C6环状软骨水平，显露肌间沟前斜角肌与中斜角肌之间的臂丛神经，调整探头位置显示臂丛三干，平面内置入20号静脉留置针，通过导管注入0.5%罗哌卡因30 mL。当患者心率低于50 次/min时，给予阿托品0.5 mg；当患者血压低于基础值的30%时，给予麻黄素6 mg；当患者情绪紧张时，给予咪达唑仑1 mg。术中根据需要输注乳酸钠林格液和羟乙基淀粉，术毕连接镇痛泵。芬太尼静脉组给予芬太尼1 mg+阿扎司琼8 mg+0.9%氯化钠注射液经镇痛泵静脉注射，总量至100 mL，背景剂量2 mL/h；罗哌卡因臂丛组给予0.2%罗哌卡因100 mL经导管连接镇痛泵行肌间沟臂丛神经阻滞，背景剂量2 mL/h。

1.3 观察指标 分别于术后3、5、7、12、24、36、48 h时行疼痛VAS评分、Ramsay镇静评分和舒适度评分(BCS评分)。疼痛VAS评分标准:0分为无痛；1～3分为有轻微的疼痛，能忍受；4～6分为患者疼痛且影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有渐渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响进食和睡眠。Ramsay镇静评分标准:1分为烦躁，不安静；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为不易唤醒；6分为深睡状态。BCS评分标准:0分为明显且持续疼痛；1分为咳嗽或深呼吸时疼痛明显，但安静时不痛；2分为咳嗽或深呼吸时疼痛轻微，但平卧安静时不痛；3分为深呼吸时不痛；4分为咳嗽时不痛。记录患者术后并发症，如恶心、呕吐、头晕、嗜睡、低血压[收缩压下降幅度超过其基础值的30%或收缩压<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、尿潴留、呼吸抑制[出现以下任意一项定义为呼吸抑制[1]：血氧饱和度≤90%、呼吸末二氧化碳分压(petCO2)≥50 mmHg、呼吸停止时间≥15 s、呼吸频率(RR)≤8 次/min)、潮气量≤6 mL/kg]等。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组间患者的性别构成、年龄、BMI、ASA分级构成的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较 (N=30)

2.2 两组患者术后疼痛VAS评分、Ramsay镇静评分和BCS评分的比较 两组患者术后镇痛均满足要求。两组间术后各时间点的疼痛VAS评分、Ramsay镇静评分和BCS评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后疼痛VAS评分、Ramsay镇静评分和BCS评分的比较 分)

2.3 两组患者不良反应的比较 芬太尼静脉组恶心、呕吐、嗜睡、头晕、尿潴留的发生率均显著高于罗哌卡因臂丛组(P值均<0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应比较 [N =28，n(%)]

与罗哌卡因臂丛组比较：P<0.05①

3 讨 论

上肢骨折桡侧手术常采用臂丛神经阻滞麻醉，可避免全身麻醉对内环境的干扰，有利于患者术后康复。臂丛神经由第5至8颈神经前支和第1胸神经前支大部分组成。臂丛神经5个根的神经纤维合成上、中、下三干，经前斜角肌与中斜角肌之间的肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支，主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。

罗哌卡因作为长效酰胺类局部麻醉药，具有轻微的血管收缩作用，且作用时间长，神经毒性和心脏毒性小的特点，常用作神经阻滞的局部麻醉药。已有研究[2-3]发现，0.10%～0.25%罗哌卡因行臂丛神经阻滞能实现感觉与运动分离，即在低浓度罗哌卡因的作用下，相应躯体部位的运动功能可部分或者全部保留，而感觉功能暂时丧失。因此，术中麻醉使用0.5%罗哌卡因，术后镇痛使用0.2%罗哌卡因。

静脉镇痛使用的芬太尼属阿片类药物，有以下不良反应：①能直接抑制脑干的呼吸中枢，降低中枢对二氧化碳的敏感性，同时能降低主动脉和颈动脉体化学感受器对缺氧的反应，从而导致呼吸抑制；②可提高尿道平滑肌、膀胱外括约肌的张力和增加膀胱容积，引起尿潴留；③可兴奋延髓催吐化学感受区，提高胃肠道平滑肌和括约肌的张力，导致消化道蠕动力减弱而引发恶心呕吐。

术后良好的镇痛有利于减轻机体应激反应，减少患者的痛苦，增加舒适度。本研究中两种术后镇痛模式均能满足镇痛需求，使用芬太尼经静脉镇痛的患者常发生头晕、嗜睡、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应，而使用罗哌卡因经臂丛神经阻滞镇痛可避免以上不良反应发生，更有利于患者早日康复。