内科胸腔镜治疗难治性气胸14例临床观察

周寅宁 柳广南 李文涛 周鸿江 黎雨

广西医科大学第二附属医院呼吸内科,南宁530021

气胸是指气体进入胸膜腔,造成积气状态。难治性气胸是指自发性气胸经胸腔闭式引流加持续负压吸引2 周以上仍然漏气者[1]。针对难治性气胸,国内外学者多采用支气管内单向活瓣置入[2]或胸腔内注入滑石粉[3]、自体血[4]或高渗葡萄糖[5]行化学胸膜固定术等方式治疗,均取得一定疗效,但术后存在活瓣移位、感染、封堵失败等并发症[2]。经内科胸腔镜治疗难治性气胸,既能明确气胸发生的病因,又能对其进行镜下介入治疗,具有安全、简便、创伤小等优点。广西医科大学第二附属医院2012-2018年使用内科胸腔镜下松解粘连带及钳夹、烧灼肺大疱的方式治疗14例难治性气胸患者,均取得良好效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012-2018年广西医科大学第二附属医院共收治14例难治性气胸患者,其中男9例,女5例,年龄(29.67±13.79)岁。纳入研究患者均在外院采用胸腔闭式引流或联合负压吸引,至少治疗7 d上仍存在持续胸膜漏气。14例患者经胸部X 线或胸部CT 诊断为气胸,其中右侧气胸6例,左侧气胸7例,双侧气胸1例,肺压缩比例为30%～85%,均在外院行胸腔穿刺抽气治疗后气胸复发。5例患者合并有基础疾病,合并社区获得性肺炎者1例,合并肺结核者3例(其中1例为结核性胸膜炎),合并COPD 者1例。

根据肺大疱的大小及直径将肺大疱分为3种类型[6]。(1)Ⅰ型：大疱非常小,只能通过光镜才能发现,胸腔镜及肉眼观察往往认为正常; (2)Ⅱ型：稍大体积的大疱,固定与肺实质相通,直径＜2 cm;(3)Ⅲ型：巨大肺大疱,直径≥2 cm。

1.2 设备及药品 日本Olympus LTF240可弯曲内科电子胸腔镜、氩气刀和高频电刀(德国爱尔博公司);医用BT 胶、手术包、监护仪、胸腔引流管、2%利多卡因等药品。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 完善包括胸部CT、血气分析、血常规、凝血功能等。患者术前给予2 mg咪达唑仑+0.05 mg芬太尼静脉基础麻醉,选取健侧卧位,患侧上肢曲肘上举后固定,连接心电监护及吸氧(2～3 L/min)。

1.3.2 手术方法 选取患侧腋前线第4～6肋间,常规皮肤消毒、外科手术铺巾,用2%利多卡因5～10 ml逐层充分浸润麻醉,置入胸腔穿刺针,向胸膜腔内注入医用CO2气体建立人工气胸,顺肋间切开皮肤1 cm,钝性分离皮下各层组织至胸膜。置入专用Trocar套管,再经Trocar套管插入胸腔镜,按照肋胸膜、纵隔胸膜、膈胸膜及脏层胸膜的顺序全面检查胸膜腔。右侧胸膜腔依据水平裂与斜裂交点定位,左侧胸膜腔依据斜裂定位,重点观察叶间裂边缘、下叶背段、肺尖区域,找到病变区域并进行处理。

1.3.3 治疗措施 (1)若发现粘连带可通过钳夹、电切的方式进行分离松懈。(2)对于薄壁的肺大疱,无论直径大小,治疗上均可采用活检钳钳夹的方式使其破裂。若薄壁肺大疱瘘口处直径较大,可在钳夹处理后使用BT 胶封堵漏口。(3)对于壁厚、直径较小肺大疱,可通过高频电刀对其进行定点烧灼、电凝。(4)若肺大疱壁厚、直径较大,可采用氩气刀表面均匀烧灼、止血,后覆以BT 胶封堵创口。

1.3.4 术后处理 用负压吸引器吸引胸腔内残余的液体和气体,观察肺复张情况,术后放置胸腔引流管、连接水封瓶,观察术后停止漏气时间及患者是否出现发热等并发症。

1.4 临床疗效评价 术后密切观察引流管的通畅及气体溢出情况。临床疗效评价标准如下：若术后7 d引流管无气体溢出,夹管24 h后复查胸部X 线或CT,若仍无气体溢出,胸腔无积气,视为治愈;若引流瓶内无气泡溢出,但胸部X 线或CT 提示肺未完全复张,肺体积压缩＜10%,视为好转;7 d后肺体积压缩＞10%或仍有气体溢出,视为无效。

2 结果

2.1 内科胸腔镜镜下资料 14例患者均成功完成内科胸腔镜介入诊疗。Ⅱ级肺大疱 (直径＜2 cm)5例;Ⅲ级肺大疱 (直径≥2 cm)4 例,弥漫性(单侧肺部肺大疱数超过5个)肺大疱6例,共计发现肺大疱数约42个。胸腔镜镜下表现：粘连带形成13例 (92.9%),单个薄壁透明状大疱2 例(14.3%),串珠样肺大疱4例 (28.6%),多发肺大疱或巨大肺大疱合并粘连带4例 (28.6%),其中3 例为薄壁巨大肺大疱,1 例为厚壁巨大肺大疱。脏层胸膜多发结节5例 (35.7%),术后病理为慢性炎症4例,纤维组织增生伴淋巴细胞浸润1例。见图1、表1。

2.2 临床疗效 14例患者均未出现肺部感染、肺不张等并发症。引流管留置时间为(8.71±5.77)d,14例患者均于内科胸腔镜治疗后24～72 h肺完全复张,术后3 d内停止漏气11例,其中3例于术后7 d复查X 线胸片提示无漏气,拔管后复发,再次行持续胸腔闭式引流,2周后瘘口愈合,复查X线胸片无漏气。14例患者近期有效率为100%,随访1年,未发现同侧或对侧气胸复发,远期有效率为100%。见表1。

2.3 术后并发症 所有患者术后均短期内出现发热,体温波动于37.5～38.5 ℃,物理降温热可退;术后胸痛12例(85.7%),给予止痛等对症处理后好转;14例患者术后无心肺功能衰竭或空气血栓等并发症。

3 讨论

自发性气胸多发生于胸廓扁平的瘦高男性,多因肺泡腔与胸膜腔之间存在自发的交通所致,部分气胸原因不明,大部分学者认为脏层胸膜下或胸膜表面肺大疱破裂是自发性气胸的原因[7]。最近也有国外研究通过自荧光胸腔镜检查发现脏层胸膜表面存在弥漫性裂口导致漏气[8]。临床上将气胸分为原发性气胸和继发性气胸,常见病因包括COPD 或炎症后纤维化,如矽肺、肺结核、弥漫性肺间质纤维化、囊性肺间质纤维化等。本研究中原发性气胸占64.3%,继发性气胸占35.7%,其中3例患者原发病为肺结核,1例患者为社区获得性肺炎,1例为COPD,起病年龄以青年居多,肺大疱分布为左上肺大疱3例(其中1例为串珠样肺大疱),右下肺大疱2例(均为Ⅲ型肺大疱),与邹卫等[9]统计的青少年肺大疱发病部位及形态一致。同时纳入研究的患者既往均在外院行胸腔穿刺及置管治疗,行胸腔镜检查可见肺内多发粘连带形成,与于克维等[10]认为行胸腔穿刺抽气及胸腔置管易导致粘连带形成观点一致。

表1 病例基本资料

图1 胸腔镜下表现 A：脏层胸膜表面结节;B：粘连带;C：薄壁肺大疱;D：厚壁肺大疱

长期以来,肺大疱并发自发性气胸的治疗包括内科保守治疗及外科手术治疗。内科保守治疗多以胸腔穿刺、胸腔闭式引流为主,主要通过排气、减压等方式使得肺部破口自然愈合,但治疗效果欠佳,会使得患者住院时间延长,从而导致医疗护理费用增加。外科手术治疗包括传统的开胸手术或电视辅助胸腔镜手术,外科传统开胸手术的创伤较大,术后疼痛重,恢复慢,术后并发症多。外科电视胸腔镜治疗最显著的优势在于可直视下直接修补破口、结扎肺大疱或进行肺叶切除术,但手术适应证为非均质性肺气肿患者,对患者心肺功能要求高,不仅对患者造成的创伤大,而且手术费用高。也有部分难治性气胸患者不想手术,或没有手术条件,或因心肺功能差难以耐受手术等客观因素所限制而无法手术。Herrmann等[11]认为对所有自发性气胸患者均建议直接行外科胸腔镜手术的证据不足,建议外科胸腔镜手术作为最后的保留干预措施。近些年来兴起的经内科胸腔镜下介入治疗是治疗难治性气胸的一种新方法。

内科胸腔镜治疗最大优势在于可以直视下观察胸膜腔全貌,对异常组织进行活检,以明确气胸病因,并能在直视下对粘连带进行分离,必要时对肺大疱进行钳夹、高频电刀及氩气刀烧灼处理,治疗气胸疗效显著。纳入研究的14例患者中,5例胸腔镜下可见脏层胸膜多发结节,病理均为良性病变(慢性炎症),可能与慢性终末气道炎症、纤维结缔组织异常有关。胸膜粘连带的形成可限制肺的复张或使破口持续开放,最终导致气胸转为难治性。本研究针对粘连带的治疗采用剥离、直接切除、电灼等方式,考虑到粘连带内血管无肌层,不易自行收缩止血,因此在松解粘连带时需注意其血供情况,尽可能紧贴壁层胸膜进行,以避免出血。针对无法钳夹破坏的厚壁、宽基底肺大疱,可采用高频电刀及氩气刀进行烧灼治疗,治疗过程中让患者尽可能减小呼吸幅度,直接将电凝头与肺大疱接触,控制功率在35 W 左右,每次时间不超过5 s,这样既能使肺大疱凝固达到封堵效果,同时可以减少出血风险。纳入本研究的患者无操作相关大出血,安全性高。术后3 d内停止漏气11例,3周内停止漏气3例。最终气胸治愈14例,近期有效率为100%,13例患者随访1年,1例患者随访9个月均无气胸复发,治愈率为100%。

在本研究中,有3 例患者合并有肺结核基础病,其中1例在镜下介入治疗后多次出现夹闭引流管后气胸复发,最终经过持续胸腔闭式引流及抗结核治疗后好转,考虑为肺结核患者大多数营养状况较差,在胸膜下干酪结节溶解破溃、结核性空洞侵袭胸膜、肺泡弹力纤维减退等多因素共同作用下,造成肺实质结构毁损较重,导致患者肺组织修复能力减弱,进而导致气胸破口难以愈合。同时在本研究中共有3例多发、宽基底部肺大疱患者,其中2例在内科胸腔镜介入治疗后使用BT 胶覆盖创面,1例未使用生物凝胶覆盖,最终以上3例患者术后胸腔闭式引流拔管时间无明显差别。尽管用于覆盖创面的BT 胶具有粘接强度高、不易脱落特性,并且能在组织表面瞬间聚合固化成膜,但气胸修复依赖于脏层胸膜肺间质的纤维细胞及胶原蛋白合成,与是否使用BT胶覆盖创面可能无明显关联,但由于本报道的病例较少,尚有待进一步研究和增加病例。

综上所述,针对难治性气胸患者,通过内科胸腔镜进行镜下介入治疗是一种良好的选择,可以提高临床疗效,能减少并发症的发生和医疗费用,值得临床推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突