超声引导胸椎旁神经阻滞和前锯肌阻滞用于保留自主呼吸胸腔镜手术的比较

郑永锋，丁国文，任正兵，唐巍峰，王洪，陈正，邵东华

(江苏大学附属人民医院 1. 麻醉科，2. 胸外科，江苏 镇江 212002)

胸腔镜广泛用于各种肺部疾病的手术治疗，尤其是肺叶切除术，但与开胸手术比较，胸腔镜并不能明显降低术后疼痛[1]。胸外科术后镇痛主要有静脉镇痛与胸段硬膜外镇痛(thoracic epidural analgesia，TEA)、胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block，TPVB)、肋间神经阻滞和前锯肌阻滞(serratus plane block，SPB)等区域阻滞，其中TEA是胸外科术后镇痛的“金标准”，但具有穿刺难度大、失败率高、阻滞双侧脊神经根、对凝血功能要求高等缺点[2]。近年来，超声引导下单点注射TPVB能够安全有效地用于胸外科术后镇痛[3]；超声引导下SPB也可明显降低胸腔镜手术患者术后视觉模拟评分(visual analog score, VAS)和阿片类药物累积使用量，促进患者术后快速康复[4]。目前关于TPVB与SPB对保留自主呼吸全身麻醉胸腔镜手术的影响尚不十分清楚，因此，本研究将采用随机双盲对照实验探索比较超声引导下TPVB与SPB对保留自主呼吸全身麻醉胸腔镜手术、术后镇痛及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期拟行胸腔镜手术患者60例，性别不限，年龄18～65岁，体重指数18～24 kg/m2，美国麻醉医师协会(ASA) 分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：罗哌卡因过敏；TPVB或SPB阻滞失败、穿刺禁忌证；患者拒绝手术、无法配合；术中发现癌症远处转移，须更改手术方式者；若患者存在明显纵隔摆动，氧饱和度<90%或呼气末二氧化碳分压>80 mmHg，持续时间>5 min，人工手法通气无法改善的，变更为支气管插管全身麻醉，退出本研究。本研究获得江苏大学附属人民医院伦理委员会批准(LLYW20190004)，患者签署知情同意书。

1.2 分组与处理

按照随机数字表法分为TPVB组和SPB组。TPVB组在麻醉诱导前经超声引导下行TPVB，方法如下：常规消毒铺巾，将探头置于胸5椎体棘突垂直于脊正中线，向患侧平移至正中旁3 cm处，横突和两肋骨之间即为胸椎旁间隙。从探头外侧进针，避开胸膜，将针尖置于胸膜和关节突之间，回抽无血、无脑脊液即可注射0.375%罗哌卡因20 mL，检测感觉阻滞平面。SPB组在麻醉诱导前经超声引导下行SPB，方法如下：常规消毒铺巾，将探头置于患者腋中线第五肋间，上下滑动探头识别胸大肌、胸小肌和前锯肌。从探头外侧进针，将针尖置于前锯肌表面，回抽无血、无气体后缓慢注射0.375%罗哌卡因20 mL，检测感觉阻滞平面。

1.3 麻醉方法

患者入室后常规监测生命体征、开放动静脉、面罩吸氧、双频谱指数监测麻醉深度。TPVB或SPB完成后检测阻滞平面，开始麻醉诱导：丙泊酚靶控输注3～4 μg/mL，瑞芬太尼靶控输注1.00～1.50 μg/mL，待患者无自主呼吸、BIS值达40～60之间时置入喉罩；待人工气胸患侧肺萎陷后，用0.375%罗哌卡因2 mL阻滞胸段迷走神经阻滞，1%利多卡因5～10 mL喷洒患侧肺表面，静观30 s，待患者生命体征平稳后开始手术。麻醉维持：丙泊酚靶控输注2～3 μg/mL，约15 min后患者逐渐恢复自主呼吸。手术结束时停止泵注丙泊酚，患者完全清醒后拔出喉罩，予以静脉镇痛泵术后镇痛：舒芬太尼1 μg/kg+地塞米松10 mg+注射用昂丹司琼8 mg+生理盐水配制成100 mL混合液，无负荷剂量，背景剂量2 mL/h，单次给药2 mL，间隔15 min。静息VAS≥3分和(或)咳嗽VAS≥5分予以按压镇痛泵按键，疼痛不能改善者给予舒芬太尼5 μg，仍不能改善者退出本研究。

1.4 观察指标

所有数据均由不知分组情况的高年资住院医师记录。记录患者麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后自主呼吸恢复时(T1)、手术开始30 min时(T2)、手术开始60 min时(T3)、手术结束时(T4)及苏醒时(T5)平均动脉血压、心率、动脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压；记录患者术后2、4、6、12、24和48 h静息及咳嗽时VAS，术后有效镇痛泵按压次数，阿片类药物累计使用量；记录患者TPVB和SPB持续时间及并发症气胸和血肿情况。

1.5 统计分析

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

本研究共纳入拟行胸腔镜下手术患者60例，包括肺大疱切除术、肺楔形切除术、肺叶切除术、双侧交感神经链切断术。TPVB组1例、SPB组3例因氧饱和度持续低于90%和(或)呼气末二氧化碳分压>80 mmHg变更为支气管插管全身麻醉，退出本研究，TPVB组最终纳入29例患者，SPB组最终纳入27例患者。两组患者年龄、体重、ASA分级、左/右侧胸腔镜、手术时间等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者麻醉诱导前后各时间点生命体征比较

TPVB组与SPB组T0、T1、T2、T3、T4及T5时平均动脉血压、心率、动脉血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者麻醉诱导前后各时间点静息、咳嗽时VAS比较

TPVB组与SPB组在术后各时间点静息VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与TPVB组比较，SPB组在术后6 h、12 h咳嗽时VAS明显降低(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者术中神经阻滞、术后镇痛及并发症情况比较

与TPVB组比较，SPB组神经阻滞时间较长，术后有效镇痛泵按压次数较少，术后阿片类药物累计使用量少(P均<0.05)。见表4。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者各时间点生命体征比较 n=56

表3 两组患者术后各时间点静息、咳嗽时VAS评分比较 n=56

表4 两组患者术中神经阻滞、术后镇痛及并发症情况比较

3 讨论

加速康复外科理念的临床应用使得保留自主呼吸麻醉得以应用于胸腔镜手术。与传统支气管插管全身麻醉比较，保留自主呼吸麻醉促进器官快速康复、减少围术期并发症、缩短住院时间、减少住院费用，使得患者在治疗过程中更加舒适。TEA是心胸外科围术期镇痛的“金标准”，镇痛效果确切、改善肺功能、促进肠道蠕动和明显缩短患者下床活动时间；但胸椎穿刺难度高、导管放置困难、循环波动大和凝血功能要求高等因素限制其临床应用[5]。随着超声技术的进步，超声引导下神经阻滞、筋膜阻滞越来越精准化和精细化。最近研究表明，超声引导下TPVB和SPB仅阻滞患侧胸壁神经，与TEA镇痛效果相当，对生理功能影响轻微和心血管功能影响较小等优点，越来越多地用于胸科手术和术后镇痛[2, 6]，并在保留自主呼吸麻醉中得到广泛的应用。

1905年，Sellheim在腹部手术麻醉中首次实施椎旁神经阻滞用于术后镇痛，其后通过TPVB研究其对胸部手术的影响及其术后镇痛作用[7]。与TEA比较，单侧TPVB具有同等效果的镇痛作用和更少的并发症，如低血压、尿潴留、术后恶心、呕吐等[8]。TPVB因不能阻滞胸长神经、胸背神经、胸内侧神经和胸外侧神经致使患者出现腋窝及上臂区域疼痛不适，而SPB最大阻滞范围可达T2～T9前胸壁、外侧胸壁及后侧胸壁，因其将局麻药注入胸小肌和前锯肌之间可阻滞胸长神经、胸背神经及部分肋间臂神经，从而产生更好的镇痛效果。

本研究通过随机对照实验比较超声引导TPVB和SPB对保留自主呼吸全身麻醉胸腔镜手术的安全性和有效性，发现超声引导下TPVB和SPB均能安全、有效地用于保留自主呼吸全身麻醉下胸腔镜手术；但SPB较TPVB感觉阻滞时间更持久，循环更加稳定，术后镇痛更加完善，阿片类药物总用量更低，患者的舒适度更高。这与张隆盛等[9]研究发现超声引导下SPB较TPVB可为胸腔镜手术患者提供更满意的术后镇痛是一致的。本研究采用超声引导下行TPVB和SPB，精确识别周围组织，可有效避免血管损伤、神经损伤、广泛硬膜外阻滞、低血压、气胸和血气胸等并发症发生；尽管本研究采用严格的双盲临床随机对照试验比较TPVB和SPB对保留自主呼吸全身麻醉胸腔镜手术的影响，但样本量较少，纳入的研究人员基础情况较好，并不能确切地反映普遍情况，因此还需要更多的临床研究支持。

综上所述，超声引导下TPVB和SPB均能安全、有效地用于保留自主呼吸全身麻醉下胸腔镜手术；SPB时间更持久、镇痛效果更确切、阿片类药物总用量更少。