急性孤立性桥脑梗死患者早期神经功能恶化的相关因素分析

徐建慧, 蔡志荣, 朱文利, 徐宇浩, 于明

(江苏大学附属医院神经内科，江苏 镇江 212001)

早期神经功能恶化(early neurologic deterioration, END)定义为急性缺血性卒中患者在住院72 h以内，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分总分恶化超过2分以上，或NIHSS评分中意识水平或者运动项目评分超过1分，或出现新发神经功能缺损[1]。据统计，急性缺血性卒中患者END的发生率达10%～40%[2]，对患者预后造成严重不良影响。桥脑是后循环梗死最常累及的部位，其中孤立性桥脑梗死占后循环梗死的15%[3]。急性孤立性桥脑梗死(acute isolated pontine infarction, AIPI)患者END发生率达20%～50%[4]。目前导致AIPI发生END的原因尚不明确，本研究旨在探讨END发生的相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2016年1月至2019年1月发病72 h以内于江苏大学附属医院神经内科住院的AIPI患者114例，其中男70例，女44例。根据是否出现END分为END组(n=60)和非END组(n=54)。纳入标准：符合第四届全国脑血管病学术会议制定的急性脑梗死诊断标准；所有患者入院后完成脑MRI确诊AIPI，并且有完整的临床及辅助检查资料。排除标准：发病后经溶栓治疗或血管内介入治疗的患者；头颅磁共振DWI序列提示合并其他部位新发梗死患者；合并肿瘤，严重心、肝、肾功能不全患者；临床资料不全的患者。

该项回顾性研究得到江苏大学附属医院伦理委员会的批准，数据分析是匿名进行的，免于患者的知情同意。

1.2 观察指标

① 人口统计学：年龄、性别； ② 既往病史：高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史、房颤、既往脑梗死或短暂性脑缺血发作病史； ③ 临床与实验室检查指标：入院时NIHSS评分，入院时血压(收缩压、舒张压)，空腹血糖、血脂、糖化血红蛋白。

行影像学检查，磁共振扫描仪为1.5T或3.0T，采用三维时间飞跃(3D-TOF)序列行头颅MRI检查。

1.3 AIPI分类

根据影像学资料特点，将AIPI分为三类[5]：基底动脉穿支疾病(basilar artery branch disease, BABD)、小动脉疾病(small-artery disease, SAD)及大动脉闭塞性疾病(large artery occlusive disease, LAOD)。桥脑旁正中梗死、且基底动脉狭窄率<50%属于BABD；腔隙性梗死、且基底动脉狭窄率<50%属于SAD；任何AIPI合并基底动脉狭窄≥50%属于LAOD。其余颅内外大血管狭窄定义为血管狭窄率>50%，包括大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、颈内动脉颅内段、椎动脉颅内段。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者人口统计学和临床基线资料比较显示，END组患者空腹血糖(Z=-2.821,P=0.005) 和入院时NIHSS评分高于非END组(Z=-3.430,P=0.001)，其余基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

续表1

a： Fisher精确检验

2.2 END组与非END组AIPI及大血管狭窄比较

两组患者影像学分类分布比较，差异有统计学意义(P<0.01)，END组BABD比例明显高于非END组，而SAD比例明显低于非END组。两组颅内外大血管狭窄比较差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组AIPI分类及血管狭窄比较 例(%)

2.3 多因素分析结果

在影像学分组中，以LAOD组为参照，BABD和SAD转化为2个哑变量，将影像学分类与入院时NIHSS及空腹血糖进行Logistic回归分析显示，BABD是END发生的独立危险因素，BABD组END比率是LAOD的5.614倍[OR=5.614, 95%CI： 1.165～27.055]。见表3。

表3 END相关因素多因素分析

3 讨论

既往研究表明[5]，BABD是AIPI的最常见原因。本研究共纳入114名AIPI患者，相关影像资料显示BABD比例最高、SAD次之、LAOD最少，其病例构成与既往研究相符，进一步佐证BABD与AIPI的相关性。同时，本研究发现，END组患者BABD的比例显著高于非END组，提示BABD与END相关；在此基础上进一步行多因素分析亦表明BABD是AIPI患者END发生的独立危险因素，可用于AIPI患者END发生的评估。由于脑腹侧面血供来源于桥脑旁正中支以及短旋支，均为基底动脉终末分支，侧枝代偿差，且以直角或锐角从基底动脉分出，易受血流动力学影响，加重动脉粥样硬化[6]，推测BABD发生率和进展性高与其供血动脉特点相关。而SAD为桥脑内部腔隙性梗死，由小动脉纤维玻璃样变引起，病变直径一般<15 mm，避开锥体束分布范围[7]，进展可能性较小，或可解释其不能用于评估END的发生。

本研究结果显示，END组入院时NIHSS评分、空腹血糖均高于非END组。NIHSS评分作为评价卒中患者神经功能缺损程度的有效工具，已有多篇文献报道早期高NIHSS评分与卒中患者神经功能恶化相关，可用于预后结局的预测[8-9]。亦有研究表明，高血糖可损害血管内皮功能以及血管依赖性血管舒张功能，从而减少缺血区域血流供应，并导致细胞内葡萄糖无氧酵解产生乳酸酸中毒，破坏血脑屏障，使脑水肿形成及出血性转化可能性增高，引起脑卒中进展[10]。本研究结果发现，入院时NIHSS评分和空腹血糖可能是END发生的危险因素，与上述研究相符，但并非独立危险因素，提示其用于AIPI患者END的评估不具独立性，考虑可能与AIPI起病机制复杂，NIHSS评分和血糖受多个混杂因素影响相关。

此外，赵昊等[11]研究显示，基底动脉狭窄≥50%的AIPI患者，即LAOD患者在运动功能加重组中比例显著高于非加重组，是AIPI进展性运动功能缺损的独立危险因素。然而，本研究中LAOD在END组与非END组之间差异无统计学意义。分析其原因考虑可能为磁共振检查AIPI患者中LAOD发生率小于40%[12]，以及此类患者一般病情较重，无法完成MRI等检查，从而未能入组。

综上所述，AIPI患者是否发生END与其影像学分型密切相关，对于患者预后评估方面有一定指导意义。由于磁共振检查的局限性，后续研究中考虑加入CT影像及DSA血管检查。