个体化护理模式在无创正压通气治疗AECOPD 合并呼吸衰竭的应用效果

汪青青

（铜陵市立医院，安徽 铜陵 244000）

个体化护理是指在护理过程中根据患者的特征，对其实施合理的针对性强的护理对策[1]，是一种创造性的、个性化的、整体有效的护理模式，其目的是使患者在生理、 心理、 精神上处于舒适的状态。NPPV 是AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的常规治疗手段，早期应用可改善症状和动脉血气，降低气管插管率和病死率，以及缩短住院或住ICU 时间[2]。但临床应用过程中往往并发症多，患者依从性差，甚至放弃NPPV 治疗，从而影响治疗效果。 研究显示，接受NPPV 治疗的患者， 其中有81.4%因并发症等各种原因导致依从性差， 而依从性差的患者中经过护理干预后有95.9%依从性会转好[3]。 为降低并发症，提高患者治疗依从性，促进患者康复，为观察组患者实施个体化护理措施，效果明显，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院呼吸内科2016 年03 月至2018 年03月住院的92 例AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。随机分为对照组46 例，男38 例，女8 例，平均年龄（64.19±7.68）岁。 观察组46 例，男37 例，女9 例，平均年龄（65.24±6.35）岁。 两组患者年龄、经济条件、 文化程度等一般资料比较无显著差异 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）符合中华医学会2013 年制定的慢性阻塞性肺疾病的临床诊断标准[4]。 （2）均合并Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO2＞50mmHg，PaO2＜60mmHg）； 且动脉血气pH7.25-7.35，符合《无创正压通气临床应用专家共识》[2]推荐应用NPPV 指征。

1.3 排除标准

存在严重的心、肝、肾、脑等器官功能障碍以及意识障碍、 气道分泌物过多或上消化道出血等NPPV 禁忌症。

1.4 方法

对照组给予氧疗、抗感染、平喘、NPPV 等治疗和常规护理措施，包括：常规健康教育、药物护理、交代一般注意事项、 定时巡视等。 观察组在对照组的基础上，由富有责任心、经过相关专业知识培训的专职护士给予个体化针对性的护理措施，具体如下：

1.4.1 心理、认知护理

NPPV 治疗中最常见的负性心理反应是焦虑、恐惧、忧虑[5]，患者因此产生抵触情绪而不情愿或不接受NPPV 治疗[6]。大多数患者缺乏对自身疾病和NPPV 的认知，产生紧张、焦虑、恐惧情绪，潜意识里抵触治疗，导致依从性差。 护理措施：(1)详细评估每个患者不同的心理状态，给予针对性的心理护理干预。引导患者表达出内心真实的诉求，针对诉求安慰、开导、鼓励患者，尽可能消除患者的紧张、焦虑情绪，以平和的心态面对治疗，提高依从性。 韩琳、吴金球[7]提出针对不同患者的个体化心理护理应贯穿于治疗始终，有利于提高患者依从性。 同时家属的理解、支持以及陪护能够缓解患者的紧张、焦虑，消除患者的恐惧心理，增强患者的自信心。还可以让患者观察他人成功治疗的例子， 有助于增加患者治疗的信心和接受性[8]。(2)进行健康教育，使用通俗易懂的语言讲解NPPV 的相关原理、治疗的必要性和作用。 研究[9]显示对患者单独健康教育可使NPPV 治疗依从性提高1.3 倍，对患者及家属进行无创呼吸机和疾病知识相关教育后，治疗依从性可提高3 倍多。

1.4.2 人机对抗护理

不合理的参数设置、 不规范的操作均可引起患者明显不适、抵触而导致人机对抗，进而降低患者依从性，甚至放弃NPPV 治疗。 护理措施：每个患者病情不同，个体化差异较大，根据患者面部特征个体化选择合适的鼻/ 面罩， 遵医嘱预设呼吸机模式、参数，从低水平开始设置参数，压力水平缓慢升高，以保证辅助通气效果，即适应性连接[10]，减少可能的人机对抗。 然后专人指导患者身心放松， 处于舒适体位，指导患者有规律地放松呼吸，以便治疗时与呼吸机协调，减少呼吸对抗；向患者演示如何佩戴面罩和配合治疗，并鼓励患者参与佩戴和解除，有助于缓解患者被动心理。

1.4.3 病情观察护理

患者从完全的自主呼吸过渡到正压通气支持，需要一个适应过程，而且每个患者病情轻重不一，生理状态不同，治疗后反应不尽相同。 护理措施：在初始2-4 小时的治疗过程要有专职人员在床边护理，时刻予以患者关心，评估每个患者病情和治疗反应，掌握第一手信息。 针对性予以指导患者有节律的做深、慢呼吸，进行呼吸循环调整。 强调呼吸机为辅助支持，由患者呼吸触发工作，控制节奏，能有效增加患者的舒适性， 提高依从性。 同时密切观察病情变化，如治疗效果不明显，及时报告医生，并详细记录。

1.4.4 生活、行动不便护理

在治疗期间，鼻/ 面罩的使用影响患者饮食、说话等，而呼吸机的连接状态限制了患者活动，是影响治疗依从性的重要因素。 有关研究更提示行动不便是患者依从性差，抵触治疗的主要原因[10，11]。 护理措施：一是指导患者及家属在饮食、交流时如何取下面罩，尤其是在紧急情况下，能迅速取下面罩，防止窒息。 针对部分不方便语言交流患者，可使用眼神、文字、 图画甚至约定简单手式沟通， 避免影响治疗效果。 二是每个患者生理、行为需求不完全一样，针对性不同要求，在不影响治疗的前提下协助、指导患者如何在佩戴呼吸机时完成， 病情许可下暂停NPPV和重新佩戴呼吸机。因疾病（如前列腺增生、便秘等）需要反复或长时间断开呼吸机患者，向医生汇报，配合调整相关治疗，改善患者尿频、便秘等情况。

1.4.5 并发症护理

在NPPV 治疗过程中， 并发症是引起患者抵触治疗继续的重要原因。 并发症增加了患者的痛苦，使许多患者不能耐受，依从性差，以致拒绝使用呼吸机[7]。 针对患者潜在的各种并发症风险程度，在常规护理基础上给予个体化的护理干预措施：(1)口咽干燥、排痰障碍护理：NPPV 通气流速快、干燥、饮水少等容易引起口咽干燥；同时有研究[12]显示通气量大、湿化不充分、使用鼻面罩、呼吸肌疲劳未有效改善，均可使痰液黏稠而不易咳出。 护理措施：病情许可下治疗间歇期鼓励患者多饮水，并加强口腔护理，还可以使用湿化器加湿。指导患者正确有效的咳嗽、咳痰，协助自主行动差的患者翻身、拍背、排痰。部分痰液粘稠不易咳出者，给予雾化吸入。 (2)胃肠胀气护理：有文献报道[13]无创通气时间越长越容易导致腹胀。护理措施：在保证疗效的前提下避免吸气压力过高(低于25cmH20)；指导患者闭口采取深而慢的呼吸，用鼻吸气，用口呼气，减少气体进入胃肠道；症状明显者腹部按摩，必要时予以胃肠减压；如病情允许，饭后停机30min-60min，每2-4h 间歇停机0.5h。（3）面部皮肤受损护理：面部皮肤受损是NPPV 治疗中常见的并发症，产生的原因有压力、摩擦力、潮湿以及患者的自身因素[14]。护理措施：固定带松紧程度能容纳1 或2 根手指为宜，避免压力过大；病情许可下间歇松开面罩，减少皮肤持续受压时间。 间歇时应按摩局部皮肤，促进血液循环。 也可以轮换使用不同的罩， 其中具有额垫的鼻/ 面罩有助于缓解鼻梁部压力； 指导患者在活动时尽量减少面罩移位，从而减少摩擦、损伤皮肤；保持面部皮肤清洁干燥，因疾病因素多汗的如发热等，予以加强面部护理同时应积极控制原发病；患者自身因素如营养不良者应予以积极营养支持。

1.5 评价方法

观察两组在使用NPPV 治疗期间焦虑恐惧、人机对抗、生活行动不便、并发症的发生情况，以及患者治疗依从性的比较。 依从性差是指每天NPPV 治疗时间短于4h，疗程少于3 天[10]。 依从性好是指患者配合治疗，能有效按医嘱完成NPPV 治疗时间。

1.6 统计学方法

应用SPSS19．0 统计软件进行分析，统计学分析采用卡方检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果：

表1 两组患者治疗期间并发症发生情况比较

两组患者治疗期间并发症发生情况比较见表1， 可见两组患者面部皮肤受损发生比较，p＞0.05，差异无统计学意义；两组患者焦虑恐惧、人机对抗、胃肠胀气、生活行动不便等比较，p＜0.05，差异有统计学意义。两组患者治疗依从性、护理满意度比较见表2，依从性差异比较p＜0.01；护理满意度p＜0.05；有统计学意义，观察组明显好于对照组。

表2 两组患者依从性、护理满意度比较

3 讨论

NPPV 作为临床上治疗AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的重要方法，具有非侵入性、感染率低、直接损伤轻微、并发症少等优点[15]，有效运用能够改善患者肺通气功能、动脉氧合，降低住院率和缩短住院时间。 NPPV 治疗成功的前提是患者有良好的依从性，临床应用时患者的依从性受到自身心理因素、 疾病了解程度、舒适度等相关因素影响[11]。 共识[2]指出实施者的技能对降低并发症和提高NPPV 治疗的依从性和成败有着非常显著的影响， 应由受过培训的队伍实施。 研究[16]显示在NPPV 治疗AECOPD 的同时， 有针对性地给予其医护联合心理干预， 能够明显缓解患者在治疗期间的不良情绪， 提高其治疗依从性。 个体化护理模式根据每个患者不同的病情、心理状态、治疗反应来实施护理干预，针对性更强，能够最大程度保证患者获得高水平的护理服务。 本研究显示，由专职护士实施以患者为中心、优质、高效的个体化护理措施， 同对照组所实施的常规护理相比，有效消除患者焦虑恐惧心理，帮助患者树立治疗信心；明显减少人机对抗，提高患者舒适性；减少患者生活行动不便的困扰，降低治疗并发症（焦虑恐惧心理、人机对抗、行动不便以及并发症的发生率明显低于对照组P＜0.05； 而治疗依从性显著好于对照组P＜0.01)；从而提高患者治疗舒适性，进而提高治疗依从性、护理满意度。 因而说明，个体化护理模式能有效提高AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NPPV 治疗依从性，提升护理满意度。