入院心电图无缺血改变的非ST段抬高型心肌梗死患者预后分析

刘学庆，芮立美，朱红涛，丁晓军，赵剑峰，欧阳巍立，龚军辉，张友明

对于非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）患者，危险分层仍然是临床医生实施适当治疗措施的关键，心电图作为第一手资料，可为NSTEMI患者提供快速风险评估。诊断为NSTEMI的患者入院心电图呈现多种变化，根据之前的研究，入院心电图大致表现为ST段压低、T波倒置、短暂的ST段抬高及无心肌缺血改变四种情况，心电图ST段压低被认为是NSTEMI患者的高危因素之一，早期和长期心血管事件风险增加，能从早期侵入性治疗中受益[1]。然而，对于其他类型心电图改变，尤其是入院心电图无缺血改变的患者，是否需要早期进行有创干预，目前并无合适建议，指南也没有明确推荐。临床上，这些患者更多的可能是采取强化药物治疗，其预后未进行探讨，相对于ST段压低患者，其预后也没有系统的比较。

1 对象和方法

1.1 研究对象研究入选2014年1月至2017年12月于丹阳市人民医院心内科住院的NSTEMI患者281例，其中192例患者入选本研究，其中男性141例，平均年龄（63.70±8.71）岁，女性51例，平均年龄（68.80±7.23）岁。入选标准：①入院前24 h内有心绞痛症状；②入院后查心肌标志物肌钙蛋白I（cTnI）升高；③冠状动脉（冠脉）造影证实至少有一支主干血管或重要分支血管狭窄≥50%。排除标准：①既往行冠脉旁路移植术（CABG）患者；②有永久性心脏起搏器植入史；③心电图呈束支传导阻滞；④既往有心肌梗死病史患者；⑤心电图孤立的T波倒置及短暂性ST段抬高等其他缺血改变。

1.2 临床资料收集及分组患者入院后，完善血液生化、血常规、肌钙蛋白等检查，记录患者既往病史、冠心病家族史、肾病病史，心血管疾病手术史等。在患者到达急诊室后，立即记录12或18导联心电图，如患者有明显心绞痛症状，但心电图无缺血改变，30 min后复查心电图，记录患者进入急诊室至球囊首次扩张（D-to-B）时间。因心电图明显ST压低的NSTEMI的患者，认为心电图有心肌缺血改变，其预后及治疗方案比较明确，将其列为对照组。心电图单纯T波倒置及短暂ST抬高患者，虽然可能代表心肌缺血，因研究较少，其预后及治疗方案不确定，故不列入对照组。本研究选取心电图无心肌缺血改变患者并与心电图ST段压低患者进行比较，据此将患者分为两组：即ST段压低组，无缺血性改变组（心电图无ST段压低、T波倒置、短暂ST段抬高）。两组患者入院后给予阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg口服，术中经动脉鞘管注射普通肝素（100 mg/kg），根据冠脉血栓负荷情况，酌情冠脉注射Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，如无禁忌症，常规口服调脂药、β受体阻滞剂及ACEI/ARB。

1.3 心电图标准定义根据美国心脏协会、美国心脏病学会和心律协会心电图标准化建议[2]。ST压低是指在至少2个连续导联的J点80 ms后存在水平或下斜型压低≥0.1 mV，如果在Ⅰ、aVL、Ⅱ、V3～V6导联T波倒置（至少0.1 mV），等电位或双向，则认为存在孤立的T波异常，但是单纯出现在导联V1，aVR和Ⅲ中，不列入T波倒置的范围，因为正常个体亦可出现上述T波改变。瞬时ST段抬高是指2个连续心电图导联中J点后ST段抬高，V2～V3导联男性≥0.2 mV，女性≥0.15 mV，或其他导联≥0.1 mV的，持续＜20 min，本研究中将明显ST段压低伴有T波异常列入ST段压低组。

1.4 研究终点及定义主要心血管复合终点事件（MACE）包括：心源性死亡（CD），复发性非致死性心肌梗死（RMI），靶血管血运重建（TVR）。心源性死亡是指由于心脏原因导致的死亡，例如心功能衰竭、心肌梗死、心律失常等；复发性非致死性心肌梗死是指再发胸痛症状伴有心电图动态改变和/或心肌坏死标记物增加至少2倍于正常范围上限；靶血管血运重建指治疗过的血管需要再次血运重建。

1.5 随诊出院30 d预约患者门诊复诊，复查心电图、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血常规及心脏超声，记录MACE的发生情况。

1.6 统计学分析采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料用相对数表示，率的比较使用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料根据心电图分组结果显示：无缺血性改变组所占比例较高（n=110，57.3%），ST段压低组（n=82，42.7%）。两组男性患者均多于女性，ST段压低组年纪较大，合并的心血管危险因素多，糖尿病，高脂血症，既往卒中患病率高，但无统计学意义。入院时血压，心率及肌钙蛋白数值两组无差别（P＞0.05）。无缺血改变组年纪稍轻，但是近期吸烟史及高血压比例高，D-to-B时间明显高于ST段压低组，既往有心力衰竭病史、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史患者及肾功能不全患者较ST段压低组少（P＜0.05）（表1）。

2.2 2组患者冠脉造影及病变特征比较无缺血改变组单支病变比例高（33.6%vs. 14.5%），有12例患者冠状动脉完全闭塞，其中2例为前降支，3例为右冠状动脉，7例为左回旋支。ST段压低组2支（43.9%vs. 38.2%）及3支（41.5%vs. 28.2%）病变比例高（P＜0.05），但是冠脉完全闭塞的几率低（2.4%vs. 10.9%），仅2例，1例前降支，1例为回旋支。ST段压低组左主干（24.4%vs. 7.3% ）及前降支近段病变（41.5%vs. 30.9%）的几率明显高于无缺血改变组（P＜0.05）（表2）。

2.3 住院期间及出院30 d复合终点事件ST段压低组住院期间死亡患者均为女性，1例83岁，死于心力衰竭伴肺部感染，另外1例87岁，术后第9 d上厕所时猝死，死亡原因不清。无缺血改变组1例男性，既往有慢性支气管炎病史，肺功能严重受损，心力衰竭合并感染无法控制死亡；另外1例亦为高龄女性，肾功能轻度受损，术后心肾功能损害进一步加重死亡。出院30 d，CD、TVR及RMI均无明显差异（表3）。

表1 两组基线资料比较（±s）

表1 两组基线资料比较（±s）

项目 ST段压低组（n=82）无缺血改变组（n=110）P值年龄（岁） 65.57±9.35 60.25±8.86 0.034男性（n，%） 54（65.9） 71（64.5） 0.837近期吸烟史（n，%） 22（26.8） 50（45.5） 0.004高血压病（n，%） 48（58.5） 74（67.3） 0.026糖尿病（n，%） 20（24.4） 24（21.8） 0.073血脂异常（n，%） 44（53.7） 52（47.3） 0.248肾功能不全（n，%） 10（12.2） 9（8.2） 0.042既往PCI史（n，%） 12（14.6） 8（7.3） 0.031既往心衰病史（n，%） 16（19.5） 11（10.0） 0.018入院时心衰（n，%） 9.9 7.3 0.754收缩压（mmHg） 147.28±24.80 148.32±25.46 0.951心率（次/min） 85.26±15.31 84.66±16.29 0.924入院cTnI（μg/dl） 2.30±1.76 2.34±1.72 0.966 D-to-B时间（h） 14.61±6.25 30.88±18.29 0.000

表2 两组患者冠脉造影及临床特征比较

表3 住院期间及出院30 d复合终点事件

3 讨论

之前的研究中，对于入院心电图的不同表现，其临床意义有不同观点， 但普遍认为ST段压低是NSTEMI患者预后不良的预测因素，患者的短期和长期死亡或再发心肌梗死发生率更高，且认为伴随多种合并的疾病可能是ST段压低的NSTEMI患者预后差的原因[3,4]。而入院心电图T波倒置及一过性ST段抬高，意义不明，T波倒置可能只代表心肌水肿，与预后无关[5]；对于一过性ST抬高患者，多认为梗死面积较小，早期（＜12 h）及延迟介入治疗（＞48 h）对MACE事件无影响，部分患者冠脉无明显病变，可能与冠脉痉挛有关[6,7]。有关入院心电图无缺血性改变NSTEMI患者的临床特征、治疗及预后的文献有限。

本研究以入院心电图表现为ST段压低的NSTEMI患者作为对比，了解无缺血改变患者的临床特征及预后。结果显示，相对于ST段压低组，无缺血改变组心血管疾病危险因素相对较少，年龄较年轻，但高血压及近期吸烟多见，与既往研究相似[3]。住院期间ST段压低患者MACE发生率高，与患者高龄、女性及合并的心血管危险因素多有关，另外，无缺血改变组，前降支近段及左主干病变少，这些部位病变在手术过程中风险增加，并发症多见，对患者的心功能影响大，这些因素可能是ST段压低组住院期间MACE增多的另一个重要因素。但出院30 d，两组间复合终点事件无差异，和以前研究不同，Jin等研究345例NSTEMI患者，ST段压低组在手术后30 d和12个月的死亡率均高于没有ECG改变组[8]，本研究出现这种不同的结果，可能是由于ST段压低组左主干、前降支近段及3支病变多，部分患者行CABG术，而出现结果差异。

冠脉造影结果也显示，无缺血改变组前降支近段及左主干病变相对少一些，这也是住院期间MACE发生率低的原因，但是D-to-B时间明显延长，可能会对住院期间及30 d MACE产生不良影响。值得注意的是，虽然是NSTEMI患者，但是有14例患者梗死相关血管完全闭塞，与我们以前的研究相似[9]。其中无心肌缺血改变组有12例，而ST段压低组仅2例，原因不太清楚，可能与前者年纪轻，吸烟比例高有关。14例患者中，只有3例发生于前降支，11例发生于右冠或回旋支，发生于前降支或右冠的患者，可能与闭塞血管较小或位于冠脉远端有关，而对于回旋支来说，由于其供血的区域无相应的导联面对，而且隔着胸壁使电极与坏死部位相隔较远，故没有表现为明显的ST-T改变[10]。对于这些冠脉完全闭塞，而心电图没有明显缺血改变的患者，一般认为较心电图ST段明显抬高的患者预后好[9]。

总之，由于无缺血改变组患者年龄相对轻、心血管危险因素相对少，左主干及前降支近段病变少，其总体预后较ST段压低组好。由于该组约10.9%患者冠脉完全闭塞，故早期识别这些患者非常重要，可明显降低再灌注时间，进一步改善患者预后，典型心绞痛症状能提供有益的线索。故对于无心肌缺血改变的NSTEMI患者，尽早开通血管，可能使患者更多受益。由于本研究样本少，可能会影响对MACE事件的分析，期待更多的样本量以获得更加准确的结果。