两种探针在牙周临床教学中的应用比较

贺慧霞 贾婷婷 张贤华

第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示：我国35 岁～44 岁居民中，牙石检出率96.7%，牙龈出血检出率87.4%，牙周病依然处于高发态势[1]。牙周探诊是牙周病临床工作中最重要的检查方法，是判断牙周病牙周破坏程度、确定牙周病治疗方案和评价牙周治疗效果的主要依据，贯穿牙周诊疗全过程。牙周探诊检查是牙周病临床教学的重点和难点，如何使学生理解并熟练掌握牙周探诊的规范化操作，并在此基础上展开牙周基础治疗和评估，则无疑是牙周病学教学的主要目标和方向。本研究采用Florida 探针检诊系统和传统william 普通牙周探针，结合案例教学法，对专业硕士研究生牙周临床教学采用两种牙周探针进行牙周炎诊治对比教学，发现前者改变了传统牙周普通探针手工测量记录全牙列牙周检测表的方法，建立了包含更多信息、更加具体形象的电子化牙周测量分析系统，增加了牙周病临床教学的可视性、规范性、科学性、趣味性，取得更好的教学效果，阐述如下。

1.牙周病临床教学现状及牙周探诊教学特点

牙周病学是一个要求理论知识与临床实践、操作技能密切结合的学科，牙周病是一种多因素导致的慢性感染性疾病，它的病因、病理、治疗都涉及口腔多个学科知识的综合运用，同时牙周治疗也是开展口腔其他治疗的基础，而牙周探诊是牙周病治疗的关键环节[2]。研究生牙周教学主要任务是基于本科阶段的专业理论课程学习和临床实习知识，多数学生牙周临床实践时间短，临床实际操作机会少，有些实习单位没有独立的牙周病科，对牙周解剖、病理缺乏具体、清晰的认识。进入硕士研究生阶段理论知识学习常采用挂图、多媒体等教学手段，有些结合临床病例讲解、培训操作，这些方法都有助于提高牙周教学效果，但操作手法、力度不容易掌握，也欠系统、规范，导致疼痛不适，在操作中不易被患者理解和接受，不利于临床技能的掌握。另外，传统方法缺少师生互动环节，有些学生自主学习意识不浓，普通牙周探针简便易行，学习内容单一枯燥，因而学生学习兴趣不浓，热情不高，不少学生未掌握医患沟通技巧，或沟通效率低，检查时患者抵触情绪较明显，影响临床技能掌握，直接影响教学效果。

传统牙周探诊检查是采用带毫米刻度的钝头牙周探针进行牙周探查，检测指标包括：探针出血(bleeding on probing,BOP)、牙周袋探诊深度(probing depth,PD)，龈缘到釉牙骨质界距离(gingival margin—cemento-enamel junction，GM-CEJ)，临床附着丧失(clinical attachment loss，CAL)，牙龈退缩、根分叉病变、牙齿松动度、菌斑和牙石、牙槽嵴缺损等一系列指标，客观有效的判断牙周破坏程度及评价牙周治疗效果。传统牙周探诊易受所用探针设计、探诊力量、方向、位置，牙龈炎症、牙根外形及触觉、视觉误差等影响而出现误差，影响后续治疗操作的准确度和疗效[3]。因此，在临床牙周病教学中，如何减少和避免这些因素的影响，取得客观、准确、可重复的牙周检查指标结果，是牙周病临床医疗和教学的重要问题。

2.Florida 探针系统牙周病探诊教学特点

Florida 探针是近年发展起来的与计算机连接的第三代压力敏感牙周探针，是目前国际公认的口腔基础诊断标准化设备[4]。有报道显示其特点为：1)恒定20g 的探针压力使探诊精确度达0.2mm，比普通探针的精确定提高10 倍，减少不同人员的探诊误差，使其检测结果标准化。2)简便的计算机化的检测平台只需一人就可完成检查，减少劳动强度。3)缩短检测时间30～40 分钟，15 分钟即可完成，且具有良好的重复性[4]。Florida 探针有效解决了传统牙周探针可重复性、可靠性不理想的难题，在临床牙周探诊教学中，通过典型病例分析，或通过系统标准化探针检测平台，自动生成完善的电子病历报告、牙周病风险评估图表或数字图表、病历比较图表、菌斑分布图、患者宣传资料、患者治疗计划图表及口腔健康宣传短片[4,5]。采用Florida 探针进行牙周探诊规范化培训教学，可使初入牙周临床的硕士研究生的操作通过电子传输系统直观显示，掌握规范化操作，加深对牙周病病因、病理过程的理解和对牙周病诊断、治疗知识点的掌握，有利于学生利用更加形象、直观、个性化资料与患者进行良好沟通，增加学生的临床工作信心和学习兴趣，这是更有效的教学方式之一，有助于提高牙周教学效果。

3.两种牙周探诊教学设计及实施

3.1 理论课授课(1 学时) 牙周探诊是牙周病学临床教学的最主要内容。理论授课环节主要结合牙周病模型、牙周组织结构与牙周病变进程示意图等形式讲解牙周组织生理、病理基本理论知识，结合临床实例照片、临床检查及牙周X 线拍片，讲解牙周炎的诊断与治疗，突出牙周探诊在牙周炎诊断、治疗、预后判断中的作用。讲述传统牙周刻度探针探查牙周病变的方法及记录方法，按标准方法进行：牙弓中每个牙记录颊侧近中、中央、远中及舌侧近中、中央、远中6 个位点，记录BOP、PD、GM-CEJ、CAL 关键指标和牙龈退缩、根分叉病变、牙齿松动度、菌斑和牙石、牙槽嵴缺损等重要指标检测结果。

3.2 两种牙周探针进行牙周探诊椅旁教学(1学时) 将16 名进入牙周临床培训的硕士研究生随机分为A、B 两组，A 组为Florida 牙周探针组，B 组为普通探针组。A 组学生进行Florida 牙周探针原理及应用、牙周病模型检测示教和培训。首先椅旁讲述Florida 牙周探针(佛罗里达探针公司，FP32 软件系统，美国)(尖端直径0.4mm，探诊深度精确至0.2mm)组成、结构、原理及检测要点注意事项，带教老师用慢性牙周炎模型及示意图进行Florida 牙周探针检测相关指标进行示教，再由学生利用模型进行操作练习，最后2 名同学一组，互相口内牙周探诊检查记录，着重体会探诊力度、检测牙位位点及牙石、脓肿、出血等相关指标检测记录方法。对照组为普通探针检查组(william 刻度探针，分别在1、2、3、5、7、8、9 和10mm 处标记)，尖端直径0.5mm，锥形尖端)，带教老师采用慢性牙周病模型及教学示意图讲述牙周探诊方法、原理和检查要点，并在模型上演示PD、CAL、BOP 等相关指标检测及计算方法，然后学生2 人一组分组相互检测练习，按照牙周检查量化记录表，检测位点同前。最后A、B 两组检测方法互换，分别进行两种探针探诊检测，使每位被检测者分别接受两种探针检测各1 次，最后对A 组和B组检测结果的重复性进行统计分析。

3.3 两种牙周探针临床病例教学方案设计 为对比采用两种探针进行牙周探诊结果的一致性，本研究收集慢性牙周炎探诊检查和治疗志愿者病人30 例。随机分为A、B 两组(n=15)，A 组采用Florida 探针检查，B 组采用普通william 探针检查，探诊检查诊断后行牙周序列治疗，均与患者说明情况并签署知情同意书。检查者为经过两种探诊和治疗系统培训的牙周科硕士研究生，分组进行每位患者做全口检查，上下切牙、上下第一前磨牙、上下第一磨牙12 颗牙，每颗牙与前述探诊检测位点相同，共取6 个检测点分析。检查者先使用普通探针再使用Florida 探针检查探诊深度，两次测量间隔30min，记录PD 值。

完成探诊检查及第一次龈下刮治治疗后，对学生应用两种探诊法教学效果进行理论知识测试考核评价：共40 道选择题(30 道单选题，10 道多选题)，包含牙周解剖、病理、探诊检查、诊断及牙周维护相关知识，闭卷答题，当场收回，命题小组专家阅卷。同时，对参与检查的患者志愿者进行问卷调查，问卷内容涉及牙周探诊检查效率与舒适性、牙周宣教与牙周健康风险、对检查者的满意程度等五类问题共20 道题，总分60 分，在完成第一次龈下刮治治疗后的患者双盲调查，患者单独填写，当场收回，由命题小组专家阅卷。收集统计测试考核结果，采用统计软件对学生理论知识考试分数和患者问卷调查量表数据分析，计量资料用均数±标准差，组间比较用t 检验，检验水准α=0.05，Florida 探针和普通探针测量结果的相关性，采用Spearman等级相关系数描述，Kappa 系数描述2 种探诊结果的一致性。

3.4 两种牙周探针临床病例教学效果评价 对学生理论测试分数统计结果显示：A 组学生的平均分数89.2±2.5,B 组学生平均分数71.22±2.9，A 组教学效果显著优于B 组(P＜0.05)，表明Florida牙周探针法教学，学生掌握牙周炎理论知识程度明显高于普通牙周探针法。

患者调查问卷结果如表1，五类问题共20 个小问题，每小问题3 分，分1 分、2 分、3 分三个分值计分。其中2 项涉及预防和牙周健康维护方面，检查学生进行口腔健康宣教知识掌握程度，便于与患者沟通。1 项是对两种探针教学方法掌握的难易程度及测量效率，评价其教学效果的可行性。另2 项作为患者对两种检测方法的舒适度、优缺点、可靠性及临床可行性的评价。5 项问卷均显示A 组分值显著高于B 组(P＜0.05)(表1)。也说明前者较后者教学方法更能促进学生提高临床操作技能和综合能力，Florida 牙周探针系统提供更加有效的教学手段和效率。

表1 两种探诊方法患者问卷调查量表(n=16)()

表1 两种探诊方法患者问卷调查量表(n=16)()

对两种探针检测结果的重复性比较结果显示：纳入研究的30 名患者，男13 名，女17 名，年龄45～65 岁，平均50±5.5 岁，共计185 颗牙1110个位点。普通探针测量范围1～10mm，Florida 探针测量范围0.5～9.1mm，同一检查者分别使用2种探针第一次和第二次探诊结果如表2。Florida探针和普通探针再次测量结果Kappa 系数分别为0.98 和0.82，同一检查者分别使用两种探针第一次和第二次检查结果无显著差异，表明探针自身稳定性好，但同一患者用不同探针检查可重复性显著不同，Florida 探针组测量结果变化更小，稳定性好于普通探针组。

表2 同一检查者用2 种探针重复测量PD值比较

4.应用体会

在慢性牙周炎的治疗过程中，牙菌斑及牙结石的清除与控制对疾病的发展、转归起到至关重要的作用[6]，而龈上洁治、龈下刮治等基础治疗甚至牙周手术治疗就是这样一个难度由浅入深、循序渐进的菌斑牙石清理过程，这其中牙周探诊检查是关键。如何使学生通过PD、CAL、BOP 等指标探诊检查，建立全牙列牙周指数测量记录，正确评估牙周炎程度，做出准确诊断，为后续龈上洁治、龈下刮治等牙周基础治疗及牙周治疗前后疗效和预后评估提供参考依据，这也是牙周临床培训教学需要掌握的重点。目前临床多采用普通牙周刻度探针进行探诊检查，这种牙周探针易受探针设计、探查力量、方向及牙周炎症、牙根外形等影响，同时使用普通探针需人工判读，易受测量间隔时间、频率及主观因素影响，因此存在较大的主观差异，造成测量结果的不够精确、客观[3]。另一方面，对临床培训硕士研究生而言，因实践少，缺乏经验，加之接诊患者时紧张等，用普通探针牙周袋探诊检查时力量和方向掌握不到位，容易将探针插入牙周组织与牙齿之间的结合上皮，不仅PD 测量不准，而且容易造成牙周创伤，增加患者痛苦，造成后续检查和治疗困难。因而，建立具有可重复性的标准化的牙周探诊检查操作十分必要，在此基础上进行牙周基础治疗进行接诊前规范培训和牙周临床操作技能强化训练。

探诊力量是影响牙周袋深度测量值的重要因素之一。健康牙龈在一般探诊压力下，探针尖端越过龈沟底而终止于结合上皮内；而在有炎症的牙龈，探针则可穿透结合上皮进入炎症结缔组织中，随着探诊力量的增加，探针穿透结缔组织的深度增加，导致PD 值增加[7]。因此，在临床探诊检查中探诊力量的标准化极为重要。第三代电子压力敏感牙周探针系统—Florida 探针的临床应用为牙周临床教学实践和标准化操作训练提供了良好的教学工具和医患互动平台。Florida 探诊压力由探针手柄中的弹簧控制的，探诊时压力恒定为0.2N，精确度0.2mm，灵敏可靠，这消除了因探诊力量不同而造成的探诊误差，是优于普通探针的最大特点[8]。而且，探诊结果也直观形象，非常适合硕士生牙周临床规范化培训，使学生学习中能精确操作，加深记忆。本研究发现用Florida 探针进行牙周测量检查具有精确性、客观性和可重复性的优点，便于按照同一标准对牙周炎治疗前后疗效客观评估，也可用于牙周专科教学中牙周探诊规范化操作掌握程度考核和自测评价系统，是评估牙周专科教学效果的有效工具之一。

两种探针均可完成全牙列PD、CAL、BOP 等指标检测，但比较而言，Florida 探诊系统则还有更多的数字化功能，如还可用于检测牙松动度、牙周化脓、根分叉病变、菌斑分布等反映牙周疾病程度及预后多项指标，通过轻触脚踏来记录数据和电脑显示器直观三维显示，这不仅能减少录入误差，并可以保存、打印，便于建立电子病例档案[8]。同时，系统自带比较及统计功能，提供完善的电子病历、病理报告和口腔卫生宣教短片，并能够根据患者本人全身及牙周情况，实施风险评估，及早发现病变，进行个性化口腔卫生宣教和早期风险因素干预，以降低牙周病的发病率，提高牙周疾病防治效果[5,9]。所有这些功能都可通过电脑数字化显示，进行带教老师与学生、医生与患者的沟通。在牙周教学中，可将牙周探诊情况通过彩色图像动态地、直观地、精确而全面地在数字化牙周模拟系统中反映出来，不仅激发了学生的学习兴趣和热情，还可和带教老师充分互动，对难以理解的概念提出疑问，训练临床思维，强化对知识要点理解和记忆，并进行标准化操作培训，使学生不仅能形象的理解牙周疾病病因、病理和病变发展进程、影响因素，而且有助于学生巩固理论知识，加强理论知识和临床实践的有机结合，全面提升教学效果。

本研究通过理论教学、椅旁实操培训、临床病例应用三个环节对比了普通探针和Florida 探针牙周探诊临床教学效果，通过学生掌握牙周病理论知识考核、接诊前临床规范化操作交叉训练、教学效果问卷调查及普通探针与Florida 探针临床实际应用的准确性和精确度对比分析四方面综合评价教学效果，结果显示：Florida 牙周探针法教学，学生理论知识考核分数显著高于普通牙周探针法教学。通过患者牙周治疗后患者问卷调查，结果也显示Florida 牙周探针较普通探诊法教学，学生的临床操作技能前者较后者更获得患者认可。当两种探诊方法检测PD 值的一致性比较时，Florida 探针检测PD 值再次检测结果几乎一致(Kappa 值为0.98)，而普通探诊再次检测PD 值差别较大(Kappa 值为0.82)，表明Florida 探针较普通探针检测PD 值更具有可重复性，也体现前者检测结果更客观、更准确。需要指出的是：Florida 探针为压力敏感性探针，较大的龈下牙石可能影响牙周袋探测深度，需要特别注意探针的方向和力度，可沿袋壁缓慢插入探针，以减少误差。此外，Florida 探针系统不仅使学生直观看到并理解牙周病变特点和程度，掌握了牙周检查标准化操作技术方法，能运用系统提供的牙周彩色医患沟通图与患者充分沟通，掌握沟通技巧，而且加深了对牙周病病因、病理、治疗和预防的理解和掌握，提高了主动学习兴趣，提升了学生临床操作水平和临床实践信心，显著提高了学习效率，是牙周临床教学的有效工具和良好平台，是牙周探针教学的有效工具，值得推广应用。