196 例腮腺肿瘤的回顾性分析

王艳华

各唾液腺肿瘤中，腮腺肿瘤的发病率最高，占70%～85%[1，2]，其中良性肿瘤≥80%[3]，恶性肿瘤＜20%。良性肿瘤常见的类型是多形性腺瘤和腺淋巴瘤，恶性肿瘤中，恶性多形性腺瘤、黏液表皮样癌和腺样囊性癌最常见。腮腺肿瘤的主要临床表现为耳垂周围出现包块，呈进行性生长，早期包块可有活动，晚期肿瘤包块与周围组织发生粘连从而活动度降低。恶性肿瘤早期即有神经功能异常症状如疼痛、舌麻木、面瘫等，短期出现的肿物并伴有疼痛往往是炎性的。单靠临床表现和病史并不能明确诊断，所以结合影像学手段如B 超、CT、MRI 获得更多的信息，有助于判断肿瘤的大小、范围及性质，腮腺肿瘤的病理类型不同决定了其临床表现、诊疗原则及预后也不相同。目前，腮腺肿瘤的主要治疗方法是手术切除，可靠的诊断方法及恰当的治疗方式是减少误诊、误治和手术并发症的关键。

1.材料与方法

材料来源于首都医科大学附属北京友谊医院口腔颌面外科2015 年1 月～2017 年12 月期间因腮腺肿瘤住院的手术病例。

术前影像学检查主要采用B 超、CT 或MRI检查。所有病例均在气管插管全麻下手术。位于腮腺深叶的良性肿瘤采用保留面神经的腮腺全切术，位于腮腺浅叶的行腮腺浅叶切除或区域切除。良性肿瘤患者术中使用口腔组织补片预防Frey' s 综合征。恶性肿瘤行腮腺扩大切除，必要时行颈淋巴结清扫术。手术切口采用美容切口，s 形切口长约8～17cm，美容切口入路较隐蔽，对患者术后的面部外形影响较小，比传统手术切口具有明显的优越性。

术后采用负压引流或引流条引流，静脉滴注抗生素3～7 天，所有手术切口均为一期愈合。

手术切除的组织用4%甲醛溶液固定，HE 染色后进行组织学分析，病理分型参照WHO 涎腺肿瘤组织学1991 年分类。

2.结果

2.1 腮腺肿瘤病理分型情况 本组196 例病例中，良恶性肿瘤之比为7.52∶1。良性肿瘤为173例，占比88.3%，其中腺淋巴瘤发病率最高，占所有病例的48.1%，占良型肿瘤的54.3%，其次为多形性腺瘤，占所有病例的29.6%，占良型肿瘤的33.5%。恶性肿瘤为23 例，占比11.7%，其中腺样囊性癌9 例，占所有病例的4.6%，占恶性肿瘤的39.1%，其次是腺泡细胞癌，占所有病例的3.6%，占恶性肿瘤的30.4%，第三位的是粘液表皮样癌，占所有病例的2.0%，占恶性肿瘤的17.4%。196 例患者的病理分型见表1。

2.2 腮腺肿瘤患者年龄构成 从表2 中可以看出，腮腺肿瘤的高发年龄为30～70 岁，其构成比为81.64%，其中50～60 岁为发病高峰，构成比为37.76%。恶性肿瘤中50 岁以下患者7 例，50 岁以上患者16 例。本组病例男女患者比例为127∶69，年龄为16～84 岁，平均56.7 岁。男性及女性均在50～60 岁发病高峰，但女性30 岁起其发病数明显增加。

2.3 腮腺肿瘤术后并发症的发生情况 本组病例术后发生暂时性面瘫19 例，其中良型肿瘤患者发生13 例，占良型肿瘤病例的7.5%，恶性肿瘤患者发生6 例，占恶性肿瘤病例的26%。19 例面瘫患者中，16 例患者有下颌缘支损伤的损伤，10 例患者有颊支损伤，5 例患者有颞支损伤，经过肌肉注射维生素B1、B2 及口服神经营养药物，术后1～5 个月恢复；1 例恶性肿瘤患者因肿瘤生长过程中侵犯面神经颊支，术中切除了损伤的神经出现了永久性面瘫。

表1 腮腺肿瘤的病理分型(例，%)

表2 腮腺肿瘤患者性别和年龄的分布情况

术后发生涎瘘6 例，经过局部加压包扎、口服唾液分泌抑制药物后痊愈。173 例良性肿瘤术后2年随访期间均无复发，恶性肿瘤中有2 例在2～3年内出现原位复发或淋巴结转移。

3.讨论

3.1 腮腺肿瘤流行病学 腮腺肿瘤中，多形性腺瘤是最常见的良性肿瘤，据以往文献报道，多形性腺瘤占所有腮腺肿瘤的60%～80%[4,5]。本组病例中腺淋巴瘤为占比最高的腮腺良型肿瘤，占所有腮腺肿瘤病例的48.1%，而文献报道，腺淋巴瘤占所有腮腺肿瘤的8.5%～20%[6-10]，提示该病构成比有升高趋势。本组病例中多形性腺瘤占腮腺肿瘤的29.6%，比文献报道低，提示该病发病率可能有降低趋势。本组恶性肿瘤位居前三位的分别是腺样囊性癌、腺癌、黏液表皮样癌。男性高发病区间为50～60 岁，为腮腺肿瘤发病例数的36.22%，女性高发病区间为50～60 岁，为腮腺肿瘤发病例数的40.58%，而20～50 岁年龄组女性发病率为(28.98%)明显高于男性(21.26%)。男女合并分析可知腮腺肿瘤发病多集中在50～70 岁年龄段，为总发病例数的76.54%，女性发病较男性年轻。

3.2 腮腺肿瘤的诊断 腮腺肿瘤一般生长缓慢，临床上患者主诉多为慢性生长的无痛性包块。患者一般无明显自觉症状，局部可见面部膨隆，功能障碍不多见。有的患者诉疼痛表现，疼痛出现的时间和程度与肿瘤的病理分型以及感觉神经被侵犯的时间的程度相关。腮腺腺癌、未分化癌的恶性程度高，患者病情发展较快，经常伴有面部麻木、疼痛、面瘫或区域性淋巴结肿大症状。本组196 例患者中有16 例在早期出现疼痛症状，术后病理诊断有13 例为恶性肿瘤，3 例为多形性腺瘤合并感染。

从诊断角度来看，如短期内出现肿块并伴有疼痛，往往多为炎性，但也不能忽略恶性肿瘤的可能，如腺样囊性癌具有嗜神经特点，早期即可出现神经功能异常症状，如面瘫、疼痛、舌麻木等症状，但很少发生剧痛。生长缓慢、无痛的包块一般为良性肿瘤，如多形性腺瘤[11]。

通过B 超、CT 等检查可了解肿瘤的大体情况，B 超可以根据肿物回声进行分析，初步鉴别有无肿物以及肿瘤的大小，而且能够辨别淋巴结的皮质和髓质，从而对淋巴结和肿瘤进行鉴别，此外，B 超还可以声像图的周界清晰度和肿物内光点分布均匀与否，来辨明肿物的良恶性[12]。CT 可更精准的对肿瘤进行定位，还可通过造影剂辅助拍摄增强片显示肌肉、血管等与肿物的关系，来判断病变的范围、大小及性质。一般不主张术前对肿物进行穿刺细胞学检查及活检，因为术前穿刺可能会增加肿瘤扩散和种植的机会，而且活检容易引起涎瘘，从而增加手术难度。细针吸细胞学检查在肿瘤与炎症、肿瘤的良恶性方面，准确率≥95%[5]。对于术前无法明确诊断的病理进行术中冰冻切片，在鉴别肿瘤的良恶性方面的准确性非常高，为确定手术治疗方式、手术边界安全与否以及面神经是否保留都提供了重要的依据。MRI 能够清晰显示软组织的病变，能明确显示病变部位、范围以及与周围解剖结构的关系，对肿瘤治疗方案的选择具有重要意义，尤其适用于腮腺深叶肿瘤。依据病史和临床表现，结合B 超和CT 检查，本文病例的诊断符合率高达91%。

3.3 腮腺肿瘤的手术治疗 对于良性腮腺肿瘤，传统的手术方式一般是采用解剖面神经的肿瘤加腮腺浅叶或全腮腺切除术，本组病例的良性肿瘤采用S 形切口设计，降低了手术切口对美观的影响。对于腮腺恶性肿瘤，根据肿瘤的病史、分期及临床表现，大多采用切除瘤体及全腮腺切除术，术后根据情况给予放、化疗，有助于提高治愈率，延长生存时间。

3.4 术后常见的并发症

3.4.1 术后出血 术后出血的原因包括术中大血管受到损伤、切口缝合不当、术后头部剧烈运动及包扎不紧等。因此，术后需要严密观察患者的生命体征、敷料渗血及引流情况，并做好术后护理。本文病例的出血量在10～200ml 不等，大体上腮腺浅叶的肿瘤术中出血较少，深叶肿瘤及恶性肿瘤需要扩大切除或颈淋巴结清扫的病例出血较多。通过引流条引流或负压引流以及加压包扎，有效的防止了死腔的形成，促进了切口愈合。

3.4.2 面神经损伤 面神经损伤是腮腺肿瘤术后常见的并发症之一。手术过程中面神经可能被离断或受到牵拉，导致面神经水肿，患者出现眼睑闭合不全、额纹消失、鼻唇沟消失、鼓腮漏气等表现。面神经损伤后可以使用维生素B1、B12 神经营养药物及地塞米松注射消除水肿，配合理疗、表情肌功能训练等，一般术后2～6 个月可恢复正常[13]。本文病例中7.5%的良性肿瘤病例术后出现了暂时性面瘫，经过治疗后恢复正常。而恶性肿瘤因为手术范围大，肿瘤与神经粘连或侵犯神经，面瘫的发生率高达26%，且有1 例因为面神经受侵犯出现永久性面瘫。

3.4.2 涎瘘 术中残留的涎泡过多，或者腮腺组织的残端未仔细缝扎，是涎瘘发生的常见原因，术后引流或加压不当也会造成涎瘘。发生涎瘘后，应仔细加压包扎切口，禁食酸辣刺激性食物，减少唾液分泌量。本文病例中有6 例发生了涎瘘，经过抽出局部积液，加压包扎等措施，3～4 周痊愈。

3.4.3 Frey 综合症 又称耳颞神经综合征，主要发生于腮腺手术后，偶尔可见于下颌下腺手术及腮腺损伤后。发病原因是耳颞神经被切断后和原支配腮腺分泌功能的副交感神经纤维再生时，与被切断的原支配汗腺和皮下血管的交感神经末梢发生错位连接愈合，所以当咀嚼和味觉刺激时，引起副交感神经兴奋，同时引起面部潮红和出汗。本组患者在术中使用脱细胞异体真皮组织补片植入腮腺咬肌筋膜和剩余腮腺组织之间，光滑面向下，周围间断缝合，对位缝合皮瓣，由于组织补片植入后阻断了术中离断的副交感神经分泌支与皮肤汗腺的交感神经支错位愈合的发生，从而有效预防了Frey 综合症的发生，同时，填塞组织补片还可以防止术后的局部塌陷，减小对术后颜面的影响。

综上，腮腺肿瘤生物学特性复杂，不同类型的肿瘤各有其发病特点，B 超、CT、MRI、术中冰冻切片等在肿瘤的诊断方面具有重要的意义，结合病史、症状及临床检查，为良、恶性鉴别诊断提供越来越可靠的依据，对术式选择具有重要的指导意义。术中切口的设计、对腮腺区域解剖的熟知程度、术者的操作水平以及术后的护理都对手术的成功率与并发症的出现息息相关。而探求精准化、微创的手术方式，也是口腔颌面外科医师不断探索的课题。