新型智能病案管理系统的设计与规划

◎胡素梅

（中山大学附属第一医院 广东 广州 510000）

随着医院信息化的发展，病案管理系统作为医院综合管理系统（HIS系统）中的重要组成部分，能有效解决纸质病案记录复杂、数据零散的问题[1][2]。采用病案管理系统有助于提高医院病案数据的录入、查询和统计效率，从而帮助医生全面、准确地掌握病人的基本病情发展情况和历史就医数据，还可提升医院的诊疗水平[3][4]。同时，对大量病案数据进行分析，可以从中发现规律，辅助医疗决策，提升医院综合管理能力[5]。

一、研究背景综述

中山大学附属第一医院（简称中山一院）是国家重点大学——中山大学规模最大、综合实力最强的附属医院，也是国内规模最大、综合实力最强的医院之一。医院现为国家三级甲等医院和国家爱婴医院，由院本部和东院区组成，现有职工8000余人，开放病床3089张，年门、急诊量接近400万人次，年住院手术人数超过7万人次，出院人次超过10万人次，是华南地区医疗、教学、科研、预防保健和康复治疗的重要基地。中山一院已有逾百年的历史，历史存留病案约130多万份，而且还以每年增加7%的速度在累积。

我院原先使用的慧通病案管理系统于2003年正式上线，至今已运行16年时间。由于慧通公司被收购，现病案系统处于无人维护、无法更新功能的尴尬状态。原慧通病案系统的数据分在两个数据库中，分别是2002年前数据及2003年至今的数据。

二、总体功能设计

（一）总体基本要求

1.旧数据导入：支持将现使用的慧通病案中的相关数据及字典全部导入到新系统中：

（1）包括旧系统病案数据：726813条病人信息、783054条首页信息、964194条诊断信息、235276条手术信息、11866条转科信息、806条婴儿信息、10287条诊断编码字典、4017条手术编码字典以及其他字典项目。

（2）包括现用慧通病案系统数据：811944条病人信息、1152279条首页信息、2448851条诊断信息、1460901条手术信息、10382652条费用信息、115926条转科信息、54284条婴儿信息、23249条诊断编码字典、7078条手术编码字典以及其他字典项目。

2.界面要求简洁明了，功能指向明确[6]。

3.有角色管理功能，主要角色有：管理员、录入员、诊断编码员、手术编码员、整理员、检索员、操作员，管理员可以对人员角色进行管理和分配。

4.人员管理功能：可同步其他系统的人员信息，管理员可以查看和修改人员信息[7]。

（二）病案签收

临床病案完善后，可将病案上交，针对临床上交的病案，病案室可进行病案签收，签收完成后可进行分配、检查、上架等操作，对存在问题的病案需打回，交由临床进行整改，因而需满足如下要求：

1.基本要求

（1）支持临床对患者的纸质病案进行上交；

（2）支持病案室对上交病案进行签收；

（3）满足针对签收病案进行病案分配功能；

（4）满足病案上架，并支持上架字典维护功能；

（5）病案示踪：入院处查住院号后，根据“住院号+次数”在首页生成二维码，用于病案全流程的示踪。标识病案当前所处状态；

（6）回收率统计：支持统计2、3、7日回收率的统计及迟交病历的欠收时长。

2.提升要求

（1）病案上交时支持自动校验病案完整性，以便提高病案科人员的校验工作效率；

（2）支持对上交纸质病案进行打回，并登记反馈打回原因，形成统计报表的功能；此功能的完善可以把所有打回及修改结果记录在系统中，方便随时查阅。

（3）支持病案权限管理，病案上交时自动关闭临床编写权限，病案打回时自动开放临床编辑权限，且可根据打回模块，仅开放对应模块的编辑权限；此功能注重权限控制，防止提交后仍有医生对病案资料进行修改，避免数据不统一等问题。

（4）支持自定义出院病历上交时间，自动发送催缴消息到临床电子病历，提醒临床医生尽快完善上交病案，支持临床对催缴消息进行回复，登记上交时间，并在临床未回复之前循环提示。此功能起到提醒和督促的作用，防止临床医生因工作太忙而忘记处理病案资料。

（5）支持自定义打回病历上交时间，并自动发送催缴消息到临床电子端，提醒临床医生尽快完善上交病案，支持临床对催缴消息进行回复，登记上交时间，并在临床未回复之前循环提示。此功能注重打回病历修改的时效问题，可提高完成效率。

（三）病案号管理

为实现一人一号终身制的病案号管理要求，需从源头、环节及终末三个模块加强病案号的管理，因而需支持如下功能：

1.基本要求

（1）根据患者的姓名、性别、出生日期、身份证号等多种条件进行自动合号；

（2）支持根据身份证号、联系人、出生日期和户口地址进行定期检测，判断系统中是否存在一人多号现象，支持病案合号。

2.提升要求

支持提供外挂链接，供HIS调阅，自动判定有无住院记录，生成对应病案号。此功能可减少人工判定的工作量，并大幅提高准确率。

（四）病案管理

1.病案数据录入

针对临床输出的电子病案相关数据，编码员可对诊断及手术数据进行编码调整，并针对问题病案可打回交由临床再次整改，同时对于临床整改完成的病案进行数据刷新，针对编码完成的病案可进行病案质控，登记质控问题，并交由编码员进行编码调整，因此，需支持如下功能：

（1）疾病及手术编码功能，系统可接收电子病历系统病案首页的临床标准诊断、ICD编码和对应名称，列出对应病种和分值进行参考。对于多次入院者能够调阅上次住院的疾病和手术编码作为参考。在诊断和手术录入界面提供按关键词查找编码的窗口，方便编码以及核对。

（2）支持自定义查询存疑病案，生成人工质控列表，进行编码质控，支持编码结果打回及编码问题登记，支持编码修改及编码复核；

（3）支持集成电子病历、病理、检查、检验等系统数据，便于病案编码录入；

（4）支持批量修改已编诊断及手术编码；

（5）支持临床进行病案上交时，首页相关数据自动上传至病案数据库，包括基本信息、住院信息、诊断、手术、费用等；系统自动完成上传的动作，不再需要手工接收操作。

（6）支持编码任务分配规则维护，根据上交科室、时间自动分配对应编码员；此功能可实现自动分配，不再需要手工分配编码任务，同时方便后续统计工作量。

（7）支持编码打回，对存在问题的病案，支持打回病案交由临床整改并开放临床病案编辑权限；此功能可让临床医生熟悉了解病案编码规则，提高编码成功率。

（8）支持病案数据重新获取，对临床修改过的病案，可再次获取最新的临床数据；此功能可提高数据统一性、完整性。

（9）满足临床修改的病案内容进行留痕展示，并支持编码历史版本展示功能，支持诊断编码的模型修正及整个编码过程闭环管理；此功能可展示诊断编码的修改路径，方便对错误编码进行统计，找出规律。

（10）满足录入数据校验功能，校验规则完全符合HQMS数据上报要求，校验规则可自行维护；此功能可帮助系统更完善，防止一些错误疏漏。

2.病案质控

为保证病案数据质量以及上传数据的正确性、合理性与规范性，此次招标系统需满足如下功能：

（1）支持质控问题数据录入，针对临床上交的数据，可进行首页质控，并录入、反馈存在问题给临床；

（2）支持对临床病案整改进行查询统计，查看临床针对质控反馈问题的整改情况；

（3）支持质控统计功能，针对首页质控的问题与结果进行查询统计；

（4）支持随机抽样功能，可根据查询条件，随机抽样具体的病历进行质控检查。

（5）支持管控前移，将校验规则前移到临床端，从临床数据上传时就保证数据合理性，从源头保证数据规范性；此功能可帮助临床提高数据质量和病案价值。

3.病案借阅

为满足临床科研需要，系统需支持病案借出操作，借阅时需先进行借阅申请登记，登记完成后，由病案室进行审核，审核通过后方可进行借阅，对未按时归还的病案进行催缴，因而系统需满足如下功能：

（1）支持病案借阅申请登记，申请提交后需由管理者进行审核；

（2）病案借阅申请登记之后，由病案室进行相关审核，审核通过之后才能进行借出；

（3）支持借阅审核通过之后，记录借出时间、借出人等信息；

（4）支持病案借阅完成后，对病案进行归还操作，支持对逾期未还的病案进行催缴，归还的病案需进行回库操作，进行上架确认；

（5）支持病案借阅统一入口，支持电子病案数据与病案缩微数据同时查询。

（6）当借出病案的病案号经过修改，该条借阅记录仍然能够查询到，此功能可保证数据的完整性和可查性。

（五）病案统计

根据院方需求，可利用病案数据形成各类查询统计报表：

1.支持获取平台用户字典数据、电子病历病案数据、HIS费用信息等多方数据，汇总到病案数据库进行统计分析，最终形成统计报表；

2.录入员、诊断编码员、手术编码员、整理员、检索员、操作员工作量统计；

3.提供报表查询：（1）姓名索引卡（2）死亡登记表（3）出院分科统计表。

（六）病案查询

1.首页查询

可按首页的基本内容进行查询统计，满足如下功能：

（1）支持根据患者的基本信息、诊断、手术等内容进行基本查询，支持诊断及手术条件的累加，支持按照疾病编码对应的中文名称或者医生书写的临床诊断检索，支持跨住院次数的疾病和（或）手术检索；

（2）支持针对查询结果的二次查询；

（3）支持查询结果导出，可根据需要选择导出的项目；

（4）支持历史查询，可保存历史查询条件，且可引用历史查询条件进行再次查询。

查询功能是病案科工作的重要支撑，检索项目的多样性以及灵活性能保证检索工作的高效进行。其中二次查询能大幅提高检索效率，减少重复检索需求。保存历史检索条件也可以减少重复工作。

2.自定义查询

针对复合查询的情况，可自行定义查询条件及导出项目，这样更加灵活，对于熟练的工作人员能提供强大的助力，满足各类查询的需要，自定义查询需满足功能如下：

（1）支持自行定义逻辑查询条件，包括and、or等条件语句及equal、＞、＜等函数关系；

（2）支持针对查询结果的二次查询；

（3）支持查询结果导出，可根据需要选择需要导出的项目；

（4）支持历史查询，可保存历史查询条件，且可引用历史查询条件进行再次查询。

（七）病案统计上报

1.支持通过灵活的报表设计工具实现多种自定义报表查询；

2.支持自动从电子病历系统获取数据到病案数据库进行数据审核，针对错误的数据提示修改；

（八）建立医保分值对照关系

1.支持基于医生历史下达的诊断和手术名进行筛选分析，产生临床诊断库与临床手术名词库；

2.支持建立临床诊断、手术与ICD10诊断、ICD9-CM3手术名的对照关系；

3.支持引入医保下发的“病种——治疗方式”关联的病种分值库，实现临床诊断与医保分值的对照；

4.支持诊断下达时的病种分值查阅功能；

5.支持病案编码病种分值查阅功能；

6.支持诊断、手术字典多版本管理。

（九）字典管理

1.支持科室字典管理，支持HIS版本、省厅版本、上报版本等多版本对照管理；

2.支持人员字典管理，包含工号、姓名、工种、科室等信息，与人员主数据信息和电子病历端信息实时同步；

3.支持病案系统用户管理，包括对应角色、操作权限等；

4.支持首页各项字典管理，支持新增、删除、修改首页各项对应字典，也可与临床字典进行同步；

5.支持字典维护留痕记录，并提供查询日志；

6.支持工作节假日维护管理。

（十）病案接口

对本次病案管理系统需实现如下接口：

1.接收电子病历系统的病案首页数据；

2.接收HIS的费用数据；

3.接收HIS的查询住院号请求，并发送查询结果；4.与省厅系统做接口，发送首页数据给省厅系统；5.与病种分值系统做接口，接收并展示分值数据；

三、结语

随着医院信息化的不断发展，病案管理系统作为医院住院数据的最终统计依据和进行医院管理的凭证，能够反映医院的整体运行情况、疾病的发生规律以及治疗情况，故病案管理系统的作用体现得越来越明显。对病案管理系统的设计与规划的重点在于提高工作效率、减少重复工作量、加强各系统间的链接、保证各系统中数据的完整性、统一性和可查性。