老年2型糖尿病患者合并骨质疏松的相关危险因素分析

刘林青，王娟，胡世莲，顾朋颖

[中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院)老年医学科，合肥 230036]

骨质疏松是一种慢性、全身性的骨骼退行性病变，由多种因素造成，易导致骨质疏松性骨折[1-2]，骨折后的卧床又常使血栓形成、肺部感染等风险增加。大量循证医学证实糖尿病与骨质疏松关系紧密，糖尿病患者的骨折风险明显高于非糖尿病患者，故将骨质疏松作为糖尿病的慢性并发症之一[3]。糖尿病为我国三大慢性病之一，其中2型糖尿病(T2DM)是遗传和环境因素共同作用的结果，它是以血糖增高为主要特征的糖、蛋白类、脂肪物质代谢紊乱的全身性各系统损害的一种综合征[4]。截至2012年，我国2型糖尿病患病率已达9.7%，糖尿病患者总人数已达1亿，我国已成为全球糖尿病人口最多的国家[5-6]，预计到2025年全世界糖尿病患者将达到3亿。2型糖尿病患者骨质疏松的发生率可增加30%～50%[7]，在老年2型糖尿病患者中，潜在的骨质疏松患者比重大。因此，探讨老年2型糖尿病患者合并骨质疏松的相关影响因素，对减少骨质疏松、骨折的发生，提高老年患者的生活质量，减少住院次数及住院时间，具有重要意义，同时为预防及控制老年糖尿病性骨质疏松的发生、发展提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年2月至2019年2月我院收治的年龄≥65岁的2型糖尿病患者124例，其中男性 18例，女性106例。分为骨质正常组和骨密度降低组(包括骨量减少组和骨质疏松组)，其中骨质正常者40例，骨密度降低组84例。

1.2 诊断标准 (1)根据1999年世界卫生组织颁布的2型糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7 mmol/L,或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L，或有多饮、多尿、多食、体质量下降的典型症状或随机血糖≥11.1 mmol/L[8-9]。(2)根据1994年世界卫生组织颁布的骨质疏松的诊断标准：骨量正常为骨密度(BMD)值与同地区、同性别、同种族峰值BMD值相比，BMD在骨峰值1个标准差(SD)以内，即T值>-1.0SD。骨量减少为BMD低于骨峰值1至2.5个SD，即-2.5 SD﹤T值≤-1.0 SD。骨质疏松：BMD低于骨峰值2.5个SD，即T值≤-2.5 SD[10-12]。

1.3 排除标准 (1)特殊类型糖尿病、1型糖尿病、妊娠期糖尿病；(2)2型糖尿病急性并发症、严重心肝肾功能损害、近期有严重手术、感染、创伤等应激状态者；(3)自身免疫系统疾病、恶性肿瘤、影响骨代谢的内分泌疾病,如肾上腺、性腺、甲状旁腺、甲状腺等疾病，先天性和获得性骨代谢疾病、影响钙磷代谢的肾脏和消化道疾病者；(4)既往有脆性骨折史者；(5)服用影响骨代谢药物及食物者。

1.4 研究方法 收集各组患者的年龄、性别、糖尿病病程、体质指数(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血钙(Ca)、血磷(P)、血尿酸(UA)、总胆固醇(TC)、25-羟基维生素D[25-(OH)D3]。

抽取清晨患者空腹5 mL肘静脉血,离心10 min(2000 r/min)，收集上层血清，放入无菌的EP管中。使用伯乐Varient II检测糖化血红蛋白，西门子2400检测FBG、HbA1c、Ca、P、UA、TC、25-(OH)D3。双能X线骨密度仪测量正位脊柱、左侧股骨、左前臂的骨密度。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据统计。计数资料采用χ2检验；老年2型糖尿病患者合并骨质疏松与各项危险因素的关系，采用logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年2型糖尿病患者合并骨质疏松的发生情况 骨质正常组男性10例，女性30例；骨密度降低组男性8例，女性76例。骨密度降低组女性比例明显高于男性比例(P<0.022)。

2.2 老年2型糖尿病患者合并骨质疏松相关危险因素的logistic回归分析 以老年2型糖尿病患者是否合并骨质疏松(否=1，是=2)为因变量，以患者糖尿病病程、BMI、HbA1c、P、FBG、Ca、P、UA、TC、25-(OH)D3为自变量，进行logistic回归分析，结果显示，老年2型糖尿病患者合并骨质疏松的危险因素与糖尿病病程,BMI,HbA1c,P,25-(OH)D3密切相关(P<0.05)。见表1。

3 讨论

糖尿病性骨质疏松是在糖尿病的基础上出现的骨组织显微结构受损，骨脆性增加，骨强度下降，骨量减少，运动能力下降的一种全身性代谢性骨病[13]。骨质疏松分为原发性和继发性，原发性分为1型和2型，继发性多为内分泌或全身疾病引起。但目前2型糖尿病合并骨质疏松的发病机制尚不清楚。多数学者认为2型糖尿病患者引起的骨质疏松多与胰岛素缺乏、高血糖状态、脂类代谢异常有关[14]。

糖尿病对骨质的影响主要表现在以下几个方面：(1)高血糖。长期的高血糖易引起渗透性利尿，钙、磷排泄增多，进而导致肾小管对钙、磷的重吸收功能受到抑制，低血钙又使甲状旁腺素功能继发性增强，甲状旁腺激素分泌增加，导致破骨活动的增强，骨量减少，骨密度下降。(2)胰岛素样生长因子1(IGF-1)。IGF-1可调节成骨细胞和破骨细胞的增殖与代谢，维持两种细胞之间的动态平衡，IGF-1水平下降是造成骨质疏松的危险因素[15]。(3)胰岛素。胰岛素对2型糖尿病患者骨代谢有正性调节作用，成骨细胞的表面存在胰高素受体，胰岛素与受体结合，激活成骨细胞，促进胶原的合成和骨钙的沉积，而老年2型糖尿病患者胰岛素分泌相对不足，对成骨细胞上的胰岛素受体作用减弱，进而导致成骨细胞合成、分泌的骨钙素减少。胰岛素的不足或缺乏也使1,25-(OH)D3的合成减少，肠道吸收钙减少，导致骨质疏松。(4)糖基化终末产物(AGEs)。长期高血糖状态导致AGEs增加，使成骨细胞对骨胶原蛋白粘附力下降，导致成骨细胞数减少，骨质形成不足。AGEs还与细胞表面的受体结合，产生多种炎性因子，促进破骨细胞活性，对骨质疏松的发展起推动作用[16-18]。

2型糖尿病患者与同龄、同性别的非糖尿病者相比，骨质疏松及骨折的风险明显增加，T2DM也逐步被证实是骨质疏松的危险因素，国内外对此的研究结果[19-20]基本一致，美国国家骨质疏松症基金会在2014年版的指南中也提到了相关的观点。35岁左右骨量达到高峰值并维持相对稳定的状态，随年龄的增长，骨量逐渐减少，尤其女性绝经后，骨量减少的速度比男性明显增加，骨质疏松成为老年患者常见的骨骼疾病，中国逐渐成为老年性骨质疏松的大国[21-22]。本研究结果提示骨密度降低组女性比例明显高于男性比例。

2型糖尿病合并骨质疏松的早期临床症状不典型，不能引起人们的重视，常在发生骨折后才进行诊断，这也成为2型糖尿病患者发生骨折的主要原因。即使确诊为2型糖尿病，血糖控制水平对骨质疏松影响也不同，血糖控制不佳的2型糖尿病患者骨折的发生率明显高于血糖控制平稳者，且糖尿病病程越长，骨质疏松越明显[23]，本研究也得到相同的结果。老年T2DM患者合并骨质疏松受多因素影响[24]，影像学仅可直观的监测骨结构、骨量的变化，但无法监测到生化等相关指标的改变。本研究通过分析相关危险因素分析得出在老年T2DM患者合并骨质疏松中糖尿病病程长、高糖化血红蛋白、低BMI，高磷、低25-(OH)D3为发生骨质疏松的危险因素。因此，我们需将老年患者的血糖、糖化血红蛋白、BMI，血磷、25-(OH)D3控制在合理的水平，进而能减少或预防骨质疏松甚至骨折的发生。对已存在上述危险因素的老年患者应尽早给予关注及个体化治疗，治疗方案上还应注意补充维生素D、钙剂，并根据病情加用抗骨质疏松药物。

表1 老年2型糖尿病患者合并骨质疏松相关危险因素的logistic回归分析

注：BMI为体质指数，HbA1c为糖化血红蛋白，FBG为空腹血糖，Ca为钙，P为磷，UA为尿酸，TC为总胆固醇，25-(OH)D3为25-羟基维生素D