多发性硬化病人激素冲击治疗前后中医证候分析

周哲屹，徐 宏，汪鸿浩2，卢昌均，斯 韬

多发性硬化(MS)是一种以中枢神经系统白质脱髓鞘为特征的自身免疫疾病，目前全世界约有300万例MS病人或更多，以中青年为主，男女比例约为1∶2[1]，该病预后较差，病残率高，极大地危害家庭及社会。目前认为MS与免疫、遗传、环境等相关，西医治疗以激素冲击、丙种球蛋白、免疫抑制剂为主要手段，但仍不能完全改善病人预后，防止复发，有效减轻症状。中医学在治疗上具有一定优势[2-3]，其安全性高，花费少，远期疗效较稳定，可缓解部分病人临床不适症状，减轻激素副作用。但其核心在于病人的辨证论治，在治疗过程中，病人证型可能发生变化。本研究对MS病人的四诊信息进行回顾性分析，希望能对MS病人激素冲击治疗前后的临床分型进行初步研究，为其辨证施治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月—2014年9月柳州市中医院病房或门诊经头颅磁共振成像(MRI)或颈椎MRI等相关检查确诊的MS病人192例，其中男69例，女123例；发病年龄14～75岁，平均42.1岁；平均病程5.9年；部分病人复发1～6次。

1.2 诊断标准 参照2001年的McDondld标准[4]。

1.3 纳入标准 符合诊断标准，使用地塞米松(20 mg/d及以上)或甲泼尼龙琥珀酸钠(1.0～0.5 g/d)冲击治疗3～5 d后逐渐减量；激素使用时间>14 d；年龄14～75岁；神经功能量表(EDSS)评分<8.5分。

1.4 排除标准 妊娠或哺乳期妇女；使用其他治疗方案，如丙种球蛋白、免疫抑制剂等；存在激素使用禁忌证或不能配合激素使用者；肝肾功能不全；合并其他并发症或严重基础病可能影响辨证的；住院期间四诊资料不完整，记载欠缺的。

1.5 调查方法 经过文献分析、临床经验、专家咨询及预调查，参考《常见症状中医鉴别诊断学》[5]、《中医量化诊断》[6]制定MS病人激素治疗前后辨证分型回顾性调查表，由专人(中医主治医师及以上)负责收集病人信息，包括性别、年龄、病程、复发情况等，记录激素治疗前和激素冲击治疗开始后第28天的中医症状和体征等62个变量，其中症状或体征44个，分别为：腰膝酸软、头身困重、神疲乏力、视物模糊、形体肥胖、浮肿、形体消瘦、头晕、耳鸣、失眠、健忘、心悸、足跟痛、智能减退、心情低落、四肢凉、恶心呕吐、纳呆、腹胀、遗尿、口淡不渴、口干、口苦、遇冷加重、遇热加重、肢体关节冷痛、言语不利、肢体拘急不利、肌肤肢体麻木、肢颤头摇、小便黄赤、小便清长、大便干结、大便溏泄、自汗、盗汗、口唇紫暗、口唇色淡、畏寒、潮热、五心烦热、烦躁易怒、面色晄白、面色晦暗。舌脉19个：舌紫黯、舌红绛、舌底静脉曲张、舌淡、舌红、舌胖大有齿痕、舌薄黄、苔黄腻、苔白厚腻、少苔、苔剥脱、脉弦、脉滑、脉细、脉沉、脉数、脉弱、脉濡缓、脉结代。按照症状、体征出现的频率计分，“有”计1分，“无”计0分，舌脉按照“有”计1分，“无”计0分，最后统计发生的频数和频率。

1.6 统计学处理 将激素治疗前后MS病人的资料输入SPSS 15.0统计学软件，对症状、体征及舌脉等进行样本频数统计，计算各变量积分情况，删除证候指标出现率<2%的变量，其余变量应用分层变量聚类分析法，采用离均差平方和法标化变量，根据《中医诊断学》一致分析出MS病人的中医辨证分型，确定各分型的分布情况。计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 MS激素治疗前后常见症状或体征频数情况 治疗前排名前11位的症状分别为头身困重、腰膝酸软、头晕、纳呆、肌肤肢体麻木、面色晦暗、肢体拘急不利、遇冷加重、视物模糊、恶心呕吐、遇热加重；治疗后排名前10位的症状为：健忘、头身困重、腰膝酸软、遇冷加重、肢体关节冷痛、浮肿、形体肥胖、视物模糊、面色晄白、遇热加重。详见表1、表2。

表1 MS激素治疗前常见症状或体征频数(n=192)

表2 MS激素治疗后常见症状频数(n=192)

2.2 MS激素治疗前后常见舌脉频数(见表3)

表3 MS病人激素治疗前后舌脉频数(n=192)

2.3 激素治疗前后MS病人症状及体征聚类结果 将治疗前频率≥2%的变量进入聚类分析，192例病人可分为5类：第1类56例，辨证为肝肾阴虚型，由15个变量组成四诊信息：遇热加重、视物模糊、足跟痛、潮热、健忘、五心烦热、形体消瘦、盗汗、烦躁易怒、耳鸣、大便干结、舌红、少苔、脉细、脉数；第2类61例，辨证为脾肾阳虚型，由9个变量组成四诊信息：遇冷加重、腰膝酸软、肢体关节冷痛、浮肿、面色晄白、健忘、大便溏泄、智能减退、脉沉；第3类13例，辨证为脾气虚弱、气血不足型，由11个变量组成：头身困重、神疲乏力、形体肥胖、头晕、腹胀、纳呆、自汗、口唇色淡、舌胖大有齿痕、脉细、脉弱；第4类44例，辨证为血瘀型，其四诊信息由8个变量组成：肌肤肢体麻木、关节拘急不利、口唇紫暗、面色晦暗，舌紫黯、舌底静脉曲张、脉细、脉数；第5类32例，辨证为痰(湿)热型，由8个四诊信息变量组成：小便黄赤、头身困重、恶心呕吐、纳呆、头晕、苔黄腻、苔白腻、脉濡缓。将治疗后频率≥2%的变量进入聚类分析，192例病人可分为5类：第1类48 例，辨证为肝肾阴虚型，由15个变量组成四诊信息：遇热加重、视物模糊、潮热、健忘、足跟痛、五心烦热、盗汗、形体消瘦、耳鸣、烦躁易怒、大便干结、舌红、少苔、脉细、脉数；第2类56例，辨证为脾肾阳虚型，由8个变量组成四诊信息：遇冷加重、肢体关节冷痛、腰膝酸软、健忘、浮肿、面色晄白、大便溏泄、脉沉；第3类26例，辨证为脾气虚弱、气血不足型，由10个变量组成四诊信息：头身困重、神疲乏力、形体肥胖、纳呆、头晕、腹胀、口唇色淡、舌胖大有齿痕、脉细、脉弱；第4类46例，辨证为血瘀型，其四诊信息由8个变量组成：肌肤肢体麻木、关节拘急不利、口唇紫暗、面色晦暗、舌紫黯、舌底静脉曲张、脉细、脉数；第5类16例，辨证为痰(湿)热型，由8个四诊信息变量组成：头身困重、恶心呕吐、纳呆、头晕、小便黄赤、苔黄腻、苔白腻、脉濡缓。

2.4 MS病人激素冲击治疗前后中医证型分布比较 激素治疗前后MS病人中医证型分布比较，肝肾阴虚、脾肾阳虚型较治疗前增多(P<0.05)，脾气虚弱、气血不足型和痰(湿)热型较治疗前减少，差异均有统计学意义(P<0.05)，血瘀型治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 MS病人激素治疗前后证型分布比较 例(%)

3 讨 论

MS的临床表现多种多样，从症状可归属于中医“痿病”“痹病”“骨繇者”“麻木”“眩晕”等，其发病机制尚不明确，目前认为具有遗传易感性，可能与病毒引起的自身免疫有关，其发病在T细胞和B细胞的参与下发生[7]，病变可以影响到脑、脊髓、小脑和视神经等多个部位，呈复发-缓解的病程，也可能持续进展。临床上使用糖皮质激素对急性期MS治疗已形成常规，但可能存在严重副反应，对于存在禁忌证病人临床使用受限，并且在减药及停药过程中容易复发，其长期的疗效并不确切。中医药在长期的临床实践及研究中证明，中医药辨证治疗对于MS病人是安全有效的，能够改善神经功能，降低复发率，减轻激素副作用，提高生存质量[8-9]。现代药理研究认为，中药可以调节免疫，改善机体内分泌功能[10]。中药可能通过类皮质激素样的作用，改善微循环，拮抗皮质激素对脑垂体的抑制作用，起到免疫抑制作用，减轻T细胞、B细胞增殖产生的抑制作用，改善自身免疫反应[11-12]。在MS早期的炎性反应阶段，应该尽早使用激素，并与中医辨证论治相结合[13]。四诊是构成中医证候的原始单位，目前MS的辨证分型尚不统一，对激素使用前后MS病人的证候变化研究还很少，因此，对其所收集的四诊信息进行归类分析，探索MS病人在西医治疗特别是激素使用前后中医证候变化规律十分必要。

目前中医对MS的病因病机认识多种多样，部分医家认为MS的发病和肾密切相关[14-15]。肾主骨，生髓，故《灵枢》有云：“脑为髓海，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸，眩冒，目无所见”，因此，肾气充足，髓海得养，则脑病不发，肾气不足时脑髓失养则脑功能缺损。MS与肝关系密切[16-17]。肝藏血，主筋，上荣于目，肝风内动则“手足掣颤，筋急挛搐”(《儒门事亲》)，出现肢体震颤等；肝血不足或肝火过旺则出现复视、视力下降、眼球活动异常等，肝风上扰则眩晕，肝气不舒则表情淡漠、精神抑郁，肝郁化火则烦躁易怒。脾胃功能不足也可能诱发MS[18]，“阳明者，五脏六腑之海”，“脾病不能为胃行其津液”导致四肢不用，四肢痿软而不收，脾胃生化不足也可引起肝血不足、目窍失养，枢机不利则窍闭不利，引起吞咽困难、言语不清。樊永平等[19]认为MS的病位在肾、脾、肝，和阴虚、血瘀、阳虚、气虚、痰热、痰湿、动风密切相关，具有虚实夹杂的证候特点。根据以上病机，目前对于MS的辨证分型也多种多样。目前临床多认为MS的发病责之于肾、肝、脾，病位在脑和督脉，病性为本虚邪实，触感而法，当脏腑虚弱时可引动内风，病久迁延可能合并痰、瘀、湿等病理产物，迁延日久则病情加重，难以痊愈[20]。

目前中医认为激素为助阳生热之品，为“纯阳”之药，具有“补火助阳、回阳救逆、动用肾阴，引水救火”的作用[21]，激素有“助阳”作用，而大剂量使用后突然撤减也会出现阳气虚衰之象。本研究观察到激素治疗前病人证型以肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、血瘀型、痰(湿)热型和脾气虚弱、气血不足型为主；治疗后脾气虚弱、气血不足型和痰(湿)热型减少，以肝肾阴虚、脾肾阳虚、血瘀型为主，这可能与大剂量激素使用后耗伤阴液，损及肾阴，水不涵木，母病及子，肝肾阴虚；阴虚生内热，炼液生热痰，痰阻致血瘀，虚实夹杂，痰瘀互结，内生痰、湿、瘀等病理产物，流注肢节。而阴损及阳，可出现阳气生化无源，无所依托而出现阴阳两虚的状态。阴虚火旺后炼液为痰，导致痰瘀互结，如久病则入络，故使用激素时间长，血瘀型也较为常见。

综上所述，激素冲击治疗后MS病人中医证型更倾向于肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血内阻为主，治疗应以滋补肝肾、补脾助阳、活血通络为大法。本研究未将病情严重程度、病变部位、病程、复发次数等纳入证型考虑范围，今后将进一步深入研究。