基于加速康复外科的隐蔽切口单孔胸腔镜手术对自发性气胸的临床疗效

陈 泉, 郑一鸣, 王鹏程, 贾卫光, 陈 霞, 吴兵兵

(江苏省泰州市人民医院 胸外科, 江苏 泰州, 225300)

自发性气胸是青少年常见的胸外科疾病，多因肺尖部胸膜下的肺大疱破裂所致。自发性气胸的常见诱发原因有较高强度的体育锻炼、剧烈咳嗽、压力过大等，亦可在患者安静状态下发生，严重时(如为张力性气胸或合并粘连索带血管破裂出血)将危及患者生命[1-2]。 手术是治疗自发性气胸的有效手段之一，且胸腔镜手术已成为治疗该疾病的首选治疗方法[3-4]。 近年来，随着单孔胸腔镜技术的蓬勃发展，青少年患者及其家长对微创的认识也不断深入并对临床治疗提出了更高的要求，即在减轻切口疼痛的前提下还希望切口隐蔽甚至“无痕”。本科结合以往单孔胸腔镜手术的经验，在围术期全程贯彻加速康复外科(ERAS)理念，采用经腋下或乳晕旁隐蔽切口单孔胸腔镜手术方法治疗自发性气胸，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2019年3月本院收治的60例经胸片或CT确诊自发性气胸的患者为研究对象，各项检查未见明显手术禁忌，排除结核、慢性阻塞性肺疾病或其他慢性肺部疾病，术前与家属签订手术同意书和风险协议。将60例患者随机分为2组，各30例。观察组男28例、女2例，年龄14～38岁，平均(24.12±2.8)岁; 对照组男29例、女1例，年龄15～36岁，平均(25.3±3.3)岁。2组患者在患病类型、性别、年龄等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2组患者均行气管插管全身麻醉，手术期间严密监控脉搏、血压等生命指标的波动情况。

观察组: 患者术前6 h内禁普食，但可饮用果糖纤维饮品至术前2 h, 取健侧卧位，腋下垫枕，双上肢前伸固定。腋下腋中、前线间的第3或第4肋间做2.5 cm左右单切口，部分青年男性患者采用乳晕旁切口[5](一般沿肋骨上缘对应位置取乳晕边缘切口，长度短于乳晕周长的一半)，将一次性皮肤牵开器置入保护切口，单肺通气，置入10 mm 30 °胸腔镜探查，如胸腔存在明显粘连，则采用弯头电钩仔细游离，如出现胸壁粘连索带血管，建议以超声刀行灼断处理，如血管较粗，可选用血管夹夹闭，以防术后迟发型胸腔出血。术中应有顺序地自上而下探查患侧胸腔及全部肺组织，尤其注意重点探查尖段和背段，避免遗漏。根据肺大疱大小及基底情况，在大疱根部下方0.5～1.0 cm处用腔镜直线切割缝合器接可旋转钉仓闭合切除。根据肺组织厚度的不同，可采用蓝、绿、棕、紫等不同钉仓。必要时用丝线结扎以节约耗材，降低手术费用。肺大疱切除后，适当膨肺后再次探查胸腔，注水检查无漏气后用电刀清洁片自上而下摩擦固定壁层胸膜，注意重点摩擦胸顶区域胸膜，使之呈点状渗血，术毕经切口前缘留置20F闭式引流管1根，部分患者使用“猪尾巴”管引流，再次嘱麻醉医生充分膨肺后，确保胸管末端位于患者胸顶水平，妥善固定于胸壁，以可吸收线缝合关闭切口。如胸腔无明显漏气，每天引流量少于300 mL, 床边胸片示肺复张良好，患者最早于次日拔除胸管。

对照组: 术前6 h禁食, 4 h禁水，取腋后线第8肋间长约1.5 cm肋间切口为观察孔，放置胸腔镜穿刺套管。腋前线第4或第5肋间长2 cm左右切口作为单操作孔，一次性皮肤牵开器置入保护切口，其后步骤大致同观察组[6]。术毕经镜孔留置26 F闭式引流管1根，丝线妥善固定。胸腔无明显漏气，床边胸片示肺复张良好，每天引流量少于150 mL, 则拔除胸管。

1.3 观察指标

观察并比较2组患者的手术时间、术中出血量、住院观察时间、拔管时间、术后下床时间和术后并发症发生率、焦虑程度等，综合性评价2组治疗方案的临床疗效。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 手术情况及术后相关指标比较

观察组的手术时间、术中出血量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组的住院观察时间、拔管时间、术后下床时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术情况及术后相关指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 术后并发症及焦虑情况比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，明显焦虑者少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者术后并发症及焦虑情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

自发性气胸虽然经胸腔穿刺抽气或闭式引流等保守治疗可获得缓解，但因未能针对病因治疗，存在极高的复发率。随着微创手术的飞速发展，胸腔镜手术因切除肺大疱直接针对病因治疗，早已成为治疗青少年自发性气胸的首选方法[7-8]。

单孔胸腔镜隐蔽切口手术对手术操作者的要求较高，术中需避免对周围器官及组织造成损伤。经验不足的医师应先选择行三孔或单操作孔胸腔镜手术，待技术成熟后再进行复杂手术操作。本研究中，所有患者均未增加操作孔，但相关手术指标与传统胸腔镜手术比较，差异无统计学意义。单孔胸腔镜隐蔽切口手术的注意要点: ① 切口位置根据患者性别、乳晕大小是否合适等条件进行个体化选择。女性常规采用腋下切口，避免采用乳晕切口，以免造成后期切口脂肪液化甚至感染。乳晕小的青年男性患者也应避免采用乳晕旁切口后导致术中操作困难，压榨切口组织，造成术后切口愈合不良及慢性疼痛[9]。② 切口应紧贴、垂直于肋骨的上缘，采用一次性皮肤牵开器可扩张切口，避免切口出血及镜头污染，方便器械进出，亦对器械操作的角度起到限制作用[10]。③ 单孔胸腔镜手术均需应用可旋转的腔镜切割缝合器及胸腔镜双关节长器械。④ 术中常规行胸膜固定，重点区域为胸顶，应避免向脊柱侧摩擦造成交感神经误伤，术后必要时行胸腔持续负压吸引，促进肺膨胀，可缩短拔管时间，降低后期气胸复发率。⑤ 关闭切口时选择较细的胸管，同时采用可吸收缝线，早期拔除胸管，可减少胸管对切口的局部压榨，避免术后切口愈合不良，同时明显减轻切口疼痛感。本研究中，观察组采用单孔胸腔镜隐蔽切口下的肺大疱切除术治疗，全程贯彻ERAS理念，同时改良了切口位置，由于切口位置隐蔽，术后患者及其家属焦虑程度较轻(尤其是年轻患者)，总体满意度很高，且患者术后切口疼痛度轻，可更早下床活动，恢复快，拔管时间早，住院时间短，有利于快速康复，切口愈合也较好。相较常规单操作孔组，观察组经技术改进并未明显增大手术的操作难度，术中出血量、手术时间无显著变化，但患者术后并发症发生率、住院观察时间、焦虑程度、切口疼痛感等指标显著改善。

综上所述，基于ERAS的单孔胸腔镜隐蔽切口手术治疗自发性气胸疗效确切，手术操作安全可靠，并发症发生率低，可促进患者术后恢复，适于在临床推广应用。