2型糖尿病糖化血红蛋白控制中的慢病管理效果

孙青青, 戴志琴, 吴 茜

(江苏省扬州市江都区中医院, 江苏 扬州, 225200)

糖尿病是常见的慢性非传染性疾病之一[1]。调查[2]显示，中国18岁以上成人2型糖尿病(T2DM)估测患病率为11.6%, 而接受治疗的糖尿病患者仅有25.8%, 其中血糖达标的人数只有39.7%。积极控制血糖，减少相关并发症的发生，依然是临床面临的挑战性问题。T2DM需要持续性治疗，大部分患者治疗和管理需在院外完成。因此，提高T2DM患者治疗依从性和自我管理能力是糖尿病管理达标的关键环节[3]。而目前对糖尿病的管理模式多停留在健康教育知识灌输和患者自我家庭管理层面，患者依从性差，效率低[4]。护士是健康管理的专业人员，以护士为主导的慢病管理模式已开展的越来越多。本研究探讨以护士为主导的慢病管理在T2DM患者血糖控制中的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院 2016 年4 月—2018年12 月收治的T2DM患者为研究对象。纳入标准: ① 年龄≥18岁; ② 临床诊断为2型糖尿病至少6个月[2]; ③ 最近3个月有过1次以上糖化血红蛋白≥8%的检验记录; ④ 能每年至少完成2次以上护理随访。排除标准: ① 有严重的糖尿病并发症，或有严重心、脑、肾等器官器质性病变; ② 存在精神、认知、听力、视力障碍或沟通、表达能力差的患者; ③ 对手机、电脑等电子设备或微信等网络操作不熟悉的患者。该研究得到院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

选取84例患者，随访6个月后失访15例, 69例患者纳入最终统计分析。其中，研究组38例，男24例，女14例，平均年龄(51.6±8.6)岁，平均病程(6.9±2.9)年。对照组31例，男20例，女11例，平均年龄(50.3±7.9)岁，平均病程(6.5±2.8)年。2组性别、年龄、体质量指数(BMI)、病史、治疗、糖化血红蛋白(HbA1c)和血压、血脂等一般资料无显著统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

专科医生对2组患者评估、查体、制定个性化诊疗计划后，均由护士建立糖尿病档案，为患者发放健康教育资料，内容包括糖尿病饮食、运动、药物、监测血糖、足保护等内容，同时发放《2型糖尿病个性化管理日志》，指导患者记录血糖、运动、低血糖事件和其他健康相关问题。

1.2.1 对照组：实施由医生为主导的糖尿病管理流程，护士负责发放糖尿病管理及教育资料。由医生或在医生指导下的护士进行随访。

1.2.2 研究组：将患者纳入护士为主导的病情管理程序，由护士制定护理计划、血糖监测计划，并督促落实各项计划的实施。① 规律随访：每周微信随访1次; 每半月电话随访1次；每3个月面对面随访1次，完成6个随访。② 病情监测：督促患者每周微信方法回馈糖尿病个性化管理日志执行情况。同时对以下病情数据进行监测：空腹血糖及餐后2 h血糖每周1次, HbA1c每3个月1次，生化每3个月1次，眼底检查每6个月1次。通过评估发现的问题，由护士通过指导生活方式调整。需要调整治疗方案的，由护士督促就诊。③ 病情教育：建立患者微信群，定期图文推送糖尿病防治知识，并通过病友间互助教育，提供对治疗及病情管理的认识。④ 家庭管理：护士协助指导家庭成员参与病情监测和管理。

1.3 检测指标

每3个月空腹留取静脉血，中心实验室检测HbA1c、血糖、血脂等指标。对患者用药依从性进行分析。共计分成 3个等级: ① 优秀: 随访6个月中平均每月漏服药<3次; ② 良好: 随访6个月中平均每月漏服药 3～5 次; ③ 差: 随访6个月中平均每月漏服药>5次。优良率 =(优秀+良好)/总例数×100%。随访观察以护士为主导的慢病管理策略实施6个月后，对患者HbA1c值变化的影响。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 对HbA1c变化的影响

结果显示干预6个月后，研究组和对照组HbA1c较基线均有显著下降，研究组较对照组下降更显著(P<0.05)。实施6个月后研究组和对照组血压和血脂较基线均有改善，但研究组收缩压及甘油三酯改善结果显著优于对照组(P<0.05); 2组舒张压和总胆固醇比较无统计学差异(P>0.05), 见表1。

表1 2组干预前后对患者HbA1c、血压和血脂的影响

HbA1c: 糖化血红蛋白; SBP: 收缩压; DBP: 舒张压。与基线比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.2 对服药依从性的影响

采用Morisky-Green药物依从性测量表，观察2组干预后对患者用药依从性的影响。结果显示，研究组漏服药次数显著优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

3 讨 论

糖尿病是一种慢性终身性疾病，血糖控制是否达标对减少糖尿病慢性并发症和改善生活质量至关重要[5]。目前糖尿病诊疗主要面临的问题包括疾病相关知识水平低、血糖控制不佳、治疗依从性差等[6]。血糖的控制不能单纯依靠药物和医院，实施慢病管理策略，是维持血糖管理的一个核心环节[7]。

表2 2组治疗依从性比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

慢病管理应该由医生、护士和患者三方共同完成，其核心是通过健康教育，提高患者对疾病知识的认知和自我管理能力[8]。这个过程中，医生的参与指导不可或缺，但繁忙的临床诊疗工作使得医生很难参与到慢病管理的全过程。单纯依靠患者的主动参与，效率低，效果不如人意。从本研究看，实施以护士为主导的慢性管理模式能显著改善患者血糖控制情况，提高患者治疗的依从性。随着血糖情况的改善，血压、血脂也得到了一定程度的改善。表明在2 型糖尿病的诊治中，护士能很好地发挥连接医师和患者的桥梁作用，以护士为主导的慢病管理管理模式有效可行。

根据阿尔波特·班杜拉理论[9], 护士参与慢病管理的主要作用是帮助患者实现了对糖尿病的自我管理，提高了患者的自我效能。通过护士的参与提升了患者自身对血糖达标治疗的实现能力、主观能动性和自信心[10-13]。有别于单纯依靠医生的慢病管理和患者的自我管理，以护士为主导的模式特点是连续性、及时性、规范化、个体化。通过护士与患者的定期互动，能追踪疾病全过程变化，及时发现新的个体化的问题，提高治疗依从性和治疗效果，极大发挥患者的主观能动性，从而促进患者血糖达标，提升慢性并发症的管理水平[14-15]。

本研究中也发现，充分利用微信、手机和互联网等平台，提高了沟通效率，节约慢性管理工作中需要投入的人力与物力。但这些公共平台的针对性差，因此需要开发专门针对糖尿病患者的简单、易操作的管理平台。同时，中国目前还没有普及糖尿病专科护士和专职慢病护士组的建立，这需要在今后工作中加以考虑和完善。