全程预见性护理在老年股骨骨折中的应用效果

陈丽芳

(江苏省苏北人民医院 创伤骨科，江苏 扬州，225001)

老年人群的骨质较为疏松，当受到轻度外力作用时易发生骨折，采用非手术治疗的卧床时间长、并发症多、死亡率高，因此手术是主要的治疗手段[1-2]。老年患者多合并心、肺、肾、脑等基础疾病，术后易发生肺部感染、深静脉血栓等并发症，严重影响治疗效果[3]。全程预见性护理是针对护理全程中某一特定的不良因素，提供风险评估、关键环节预见性处理措施制定与落实的护理程序，可帮助护理人员梳理治疗思路，达到确保患者安全的护理目标[4-5]。本研究采用全程预见性护理对老年股骨骨折患者进行管理，促进了髋关节功能的良好恢复，降低术后并发症发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年7月—2019年7月手术治疗的老年股骨骨折患者90例。纳入标准: ① 患者均经X线或CT确诊为股骨骨折; ② 年龄60～80岁，均实施切开复位内固定手术治疗; ③ 签署知情同意书。排除标准: ① 合并颅脑及内脏损伤者、语言认知障碍者; ② 存在病理性骨折; ③ 合并严重精神疾病障碍者。将90例患者随机分为观察组45例与对照组45例。观察组男16例，女29例，平均年龄(72.56±4.74)岁; 骨折部位：股骨骨折5例，股骨干骨折3例，股骨粗隆间骨折37例; 致伤原因为交通事故3例，跌倒致伤42例。对照组男15例，女30例，平均年龄(73.33±5.29)岁; 骨折部位：股骨干骨折3例，股骨粗隆间骨折36例，股骨骨折6例; 致伤的原因为交通事故3例，跌倒致伤40例，重物砸伤2例。2组患者年龄、性别、骨折部位、致伤原因比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 干预方法

对照组实施护理常规模式，包括饮食护理、功能指导、健康宣教、围术期护理等。观察组患者实施全程预见性护理，内容如下。

1.2.1 建立科室全程预见性护理组织架构: 该架构包括护士长1名(副主任护师)，责任组长2名(主管护师)，专科护士1名(主管护师)，护理骨干3名(护师)，负责查阅收集资料，制定全程预见性护理干预措施，以及培训、督导、质量控制工作。确定全程预见性护理重点干预时间节点，即入院后、术前、术中、术后、出院、出院1个月。

1.2.2 入院后预见性护理: 全面评估患者受伤类型、受伤程度及生命体征。密切观察患肢皮肤颜色、温度、感觉、肢体肿胀、足背动脉搏动，必要时测量腿围[6]。做好日常生活能力(ADL)、吞咽功能障碍、压疮、坠床、疼痛、深静脉血栓等风险评估，达到有效、安全的前馈控制。耐心听取患者主诉，做好疼痛管理，减轻患者痛苦。

1.2.3 术前预见性护理: 老年人多合并糖尿病、高血压及心脑血管等疾病，应积极完善各项检查。责任护士认真观察患者合并症控制情况并协同医生处理。同时，老年患者思想压力、经济压力较大，常担心手术预后，应重视患者心理疏导，增强患者战胜疾病的信心。做好术前准备，针对老年人的生理特点，遵循加速康复理念，手术前1 d不需要整夜禁食，术前6 h禁食鸡蛋、肉类等固体食物，术前2 h可进食含糖的清亮液体(碳水化合物)[7]。

1.2.4 术中预见性护理: 加强与管床医生沟通，尽量做到手术操作规程细化及规范化，与手术室护士长协调，对手术室护士进行操作培训，使其更好地与手术医生配合。手术过程严格止血，术中操作时避免静脉血管牵拉时间较长，防止血管内膜损伤，保证血容量充足。与麻醉科协调，确保术中疼痛规范化管理。

1.2.5 术后预见性护理: ① 隐形失血预见性护理。隐形失血是老年股骨患者围术期的重要安全隐患，主要发生在术后3 d[8], 术后要密切观察患者意识、生命体征、尿量、皮肤黏膜、血红蛋白、红细胞压积等变化，注意术区敷料渗血情况，观察切口引流管量、颜色、形状，每小时挤压引流管，每班护理人员负责记录，发现异常及时汇报医生，及时补充血容量，输液、输血以防止出血性休克发生。② 疼痛预见性护理。遵循超前、多模式镇痛理念，使用数字评分法(NRS)进行疼痛评估，根据老年人疼痛特点，与医疗组和麻醉科协作制定个性化镇痛方案，按阶梯用药，疼痛评分≤3分(轻度疼痛)采用心理支持联合非药物疗法及非甾类抗炎药(NSIADs); 疼痛评分4～6分(中度疼痛)采用心理支持联合非药物疗法和NSIADs和弱阿片类药物; 疼痛评分≥7分采用心理支持联合非药物疗法和NSIADs和强阿片类药物和辅助药物。术后实施自控的阻滞镇痛方式(PCA), 同时联合中医耳穴磁珠贴压止痛技术。非药物疗法包括疼痛知识宣教、心理疏导、分散注意力(深呼吸、音乐疗法)、舒适体位、术后冰敷患肢48 h[9]、理疗等方法，提高老年患者疼痛成效。③ 深静脉血栓预见性护理。使用Caprini血栓评估表，筛查出血栓中高危人群，通知医疗组进行双下肢血管彩超及D-二聚体检查，实施3大预防管理: 基本预防、物理预防、药物预防。告知患者低脂、低盐饮食，控制血糖，多饮水(>2 000 mL), 术后第1天开始功能锻炼，指导患者做踝泵运动及股四头肌静力收缩运动, 10个为1组，每次3～4组，每天3～4次，促进下肢血液循环。在双下肢血管彩超排除血栓情况下，进行下肢肢体气压治疗, 2次/d, 30 min/次[10]。遵医嘱使用抗凝治疗，术后第1天开始使用低分子肝素钠针40 mg皮下注射。制定图文并茂的预防深静脉血栓的小处方，强化健康教育，提高患者的依从性。④ 肺部感染预见性护理。观察患者呼吸频率、节律、深浅度，制作预防误吸宣教处方，根据吞咽功能障碍评定，进行饮食宣教，少量、多次喂食，进食水果用汤匙刮成糊状，若饮水呛咳改为米汤、藕粉等糊状流汁[11], 杜绝因误吸导致的肺部感染。鼓励患者吹气球锻炼肺功能, 15～20 min/次, 3～4次/d。本研究还采用机械辅助叩背排痰机代替人工拍背, 30 min/次, 2次/d, 取得良好效果，减少肺部感染发生。⑤ 体位预见性护理。术后安置患肢抬高20～30 °, 促进血液回流，减轻肢体肿胀，防止深静脉血栓发生。同时保持足尖向上并外展 15 °, 侧卧时双腿间夹软枕，防止髋内翻畸形[12]。

1.2.6 出院预见性护理: 强调出院后实施预见性自我护理的重要性，包括患者基础疾病如高血压、糖尿病的自我管理，指导患者功能锻炼，如膝关节伸屈练习，根据骨折的情况控制屈膝的角度，不应超过 90 °。3～4周内根据患者恢复情况，可在家属的协助下利用助行器站立，逐渐训练行走。讲解出院带药、抗凝药使用及注意事项，告知患者随诊时间。

1.2.7 出院1个月预见性护理: 出院1周内进行电话随访, 1个月内由责任护士进行家庭访视，评估患者预见性自我护理措施的落实情况，并做出针对性指导及收集本研究相关资料。

1.3 观察指标

① 根据《人工关节外科学》对髋关节功能进行评定(Harris 评分法)，评价2组患者出院后3个月的髋关节功能情况，包含疼痛、髋关节功能、畸形3个维度，分为优、良、可、差 4个级别。优: 患者髋关节术后评分为90～100分; 良: 患者髋关节功能评分为 80～<90分; 可: 患者髋关节功能评分为70～<80分; 差: 患者髋关节功能评分<70 分。② 疼痛评分: 采用数字评分法(NRS)对2组患者术后 8 h、1 d、3 d疼痛进行评价, NRS评分越低说明术后疼痛越轻。③ 比较2组患者并发症发生率，包括肺部感染、隐形失血、下肢深静脉血栓。④ 比较2组患者护理满意度，分为非常满意、满意、不满意。

1.4 统计学方法

2 结 果

观察组髋关节功能显著优于对照组(P<0.05)。观察组髋关节功能评价为优者39例(86.67%), 良6例(13.33%); 对照组分别为优30例(66.67%), 良15例(33.33%)。观察组髋关节功能显著优于对照组(P<0.05)。观察组术后8 h、1 d、3 d疼痛评分显著低于对照组(P<0.01), 见表1。观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05), 见表2。观察组中非常满意27例，满意15例，不满意3例，总满意度93.33%；对照组中非常满意18例，满意17例，不满意10例，总满意度77.78%, 观察组护理满意度显著高于对照组(P<0.05)。

表1 2组患者术后8 h、1 d、3 d疼痛评分比较 分

与对照组比较, **P<0.01。

表2 2组患者术后并发症发生情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

手术是治疗股骨骨折的首选方案，若围术期未进行规范化管理，会影响患者股骨功能及预后效果[13]。剧烈疼痛能够导致高血压和高血糖，也可影响肺部通气，影响患者主动咳嗽、排痰，常易导致肺部感染并发症的发生。预见性护理是在责任制整体护理的理念下，改被动执行为主动作为，要求护士能够积极主动地评估患者现存的、潜在的护理问题，遵循“预防为主”的原则，提前制定切实、有效的护理干预措施，提供个体化的护理方案，规避风险，减少患者并发症发生，保障患者生命安全[14]。

本研究将全程预见性护理应用到老年股骨骨折患者护理中，基于患者住院期间的各个关键时间点，建立入院至出院后的护理服务链，强调前馈控制理念，进行风险评估，制定和落实预见性护理措施，对护士有指引与规范作用，能保证护理全程无缝隙对接。研究[15-17]认为术后48 h内的疼痛管理尤为重要，本研究在术后预见性护理中，协同麻醉科与医疗组，并根据老年人疼痛特点制定个性化的中西医结合疼痛管理方案。观察组术后8 h、1 d、3 d疼痛程度显著低于对照组(P<0.01), 观察组髋关节功能显著优于对照组(P<0.05), 说明患者疼痛得到有效管理，髋关节功能恢复良好。

股骨骨折极易形成下肢深静脉血栓(DVT)。本研究采用联合医疗、Caprini评估表、筛查及分级防控等预见性护理措施，有效杜绝了DVT的发生。肺部感染是老年股骨骨折患者围术期死亡的重要因素。本研究加强呼吸道预见性干预，采用吹气球训练、雾化吸入等方式，并配合使用机械辅助排痰机叩背排痰[18-20], 改变了传统人工叩背排痰模式，通过机器机械振动将能量传导至肺部，将聚积在气管的痰液或黏液栓子松动并刺激咳嗽，将痰液排出。结果显示，患者舒适度提高，术后肺部感染发生率降低。本研究中，观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。护理工作满意度始终是衡量护理工作质量的重要标准，本研究观察组患者护理满意度显著高于对照组(P<0.05), 说明全程预见性护理能保障患者安全，患者非常认可。

综上所述，基于老年股骨骨折患者住院期间及出院后各个关键时间点的全程预见性护理是一种精细化、标准化的护理工作模式，能够有效促进患者术后髋关节功能恢复，减轻疼痛，减少下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症的发生，促进患者康复，提高护理服务满意度。