根治性膀胱切除并回肠膀胱术不同术前肠道准备措施的效果比较

于 靳, 胡 敏, 许 珊, 李旭楠, 郑 亮

(西安医学院第二附属医院 泌尿外科, 陕西 西安, 710038)

目前，传统肠道准备(TBP)以机械性肠道准备(MBP)为主, MBP是结直肠手术前的标准操作，主要目的是降低手术并发症特别是吻合口瘘、创面并发症及内源性感染的发生率[1]。研究[2-4]表明没有证据支持结直肠手术患者术前应接受MBP, 且膀胱全切并回肠膀胱术患者术前接受MBP并无益处，可能导致术前准备时间延长、患者不适感加重、电解质紊乱、细菌移位以及肠道感染率升高等。本研究比较了TBP、快速肠道准备(RBP)、肠内营养(EN)这3种术前肠道准备方案在根治性膀胱切除并回肠膀胱术患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将2012年3月—2018年11月行根治性全膀胱切除并回肠膀胱术的46例患者作为研究对象。排除标准: ① 合并糖尿病患者; ② 术前行放疗、化疗者; ③ 不能耐受手术者; ④ 肠梗阻、胃肠穿孔、急腹症等疾病患者; ⑤ 精神病患者。将2012年3月—2016年2月的患者设为A组, 2016年3月—2018年1月的患者设为B组, 2018年2—11月的患者设为C组。本研究获得本院医学伦理委员会批准并经患者知情同意后顺利实施。

1.2 术前肠道准备方法

① A组: 采用TBP方案，患者术前3 d开始进流质饮食，术前1 d禁食、不禁饮，术前3 d开始口服诺氟沙星0.4 g, 甲硝唑0.2 g, 2次/d, 每天20: 00行肥皂水清洁灌肠，术日晨再次行清洁灌肠。② B组: 采用RBP方案，患者术前1 d早晚分别口服复方聚乙二醇电解质散(分别溶解于2 L温开水中, 2 h内服完)。③ C组: 采用EN方案，患者术前3 d开始进流质无渣饮食，并依据体表面积计算所得量口服肠内营养口服液，按照正常饮食分次口服，不服用抗生素及导泻药物，不灌肠，术前8 h禁饮食。

1.3 观察指标

① 临床特征及手术指标，包括性别、年龄、手术时间、术后通气时间、术后肠道恢复蠕动时间、术后至出院时间。② 观察术前术后肠道不良反应并询问患者肠道清洁实施过程中有无恶心、呕吐、肛门不适等，若有则记为1次。术中肠道清洁度由主刀医师结合Boston肠道准备量表(BBPS)评估: 高度清洁，乙状结肠和结肠塌陷，肠内容物呈水样无渣; 中度清洁，乙状结肠和结肠塌陷，肠内容物呈水样有渣，可伴少量粪块; 低度清洁，肠管胀气明显，肠道内容物为稀水样便，伴粪块。术后询问患者有无肠道胀气和腹泻发生，若有记为1次。③ 术后并发症的发生情况，包括伤口感染、吻合口瘘和肠梗阻等。

2 结 果

2.1 临床特征及手术指标比较

3组患者的性别、年龄、手术时间、术后至出院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05); C组患者术后肠道蠕动恢复时间和术后通气时间均短于A组、B组患者，差异有统计学意义(P<0.05), 但A组与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者的临床特征及手术指标比较

与C组比较, *P<0.05。

2.2 肠道清洁度与舒适性比较

3组患者术中肠道清洁度比较，差异无统计学意义(P>0.05); C组患者各舒适度指标结果均优于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05); B组恶心、呕吐的发生率高于A组，肛门不适的发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05), A组与B组在术后胀气、腹泻方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 术后并发症比较

A组、B组中发生伤口感染的均为大于70岁的男性患者，术前均合并低蛋白血症, A组患者术后7 d出现1例漏尿，腹腔引流量大量增加，经积极加强营养1周后停止漏尿, A组、B组均有发生术后不全性肠梗阻的患者，经持续胃肠减压、延长进饮食时间、每日足三里封闭等综合治疗后患者康复出院。A组、B组患者的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表2 3组患者肠道清洁度和舒适度指标结果比较[n(%)]

与C组比较, *P<0.05; 与B组比较, #P<0.05。

表3 3组患者术后并发症情况比较[n(%)]

3 讨 论

目前, TBP方案在术前准备中的应用存在着很大争议[5-6], 多数学者不支持该方案。Raynor M C等[7]研究显示，术前机械灌肠在胃肠并发症等方面无明显优势，泌尿外科手术患者可安全地取消术前MBP。研究[8]认为，全膀胱切除术并回肠膀胱术或原位新膀胱术的患者进行机械性肠道准备后在围术期感染、损伤及肠道并发症等方面无明显优势。Hashad M M等[9]对40例全膀胱切除并回肠膀胱术患者的研究表明，在行回肠尿流改道手术前可省略肠道准备且不会引起并发症，而不进行肠道准备的小肠与肠道内的细菌过度生长并无关系。

欧洲胃肠镜组织认为理想的肠道准备应当具备短时间内排空肠道内粪便、不引起肠道黏膜水肿等改变、患者耐受性良好、不引起体内电解质紊乱、价格合适等特点[10-11]。本研究结果显示，在保证安全性和有效性的前提下, EN方案在术后肠道恢复蠕动时间、肠道通气时间方面显著优于TBP、RBP方案，且舒适度显著较高。本研究中的3种方案均能达到术中肠道清洁度的要求，RBP方案在减轻患者肛门不适感的同时却会增高恶心、呕吐的发生率，此外TBP和RBP方案的术后并发症发生率接近。

国外在结直肠手术前已较少应用TBP方案，甚至一些指南反对术前进行TBP[12-13]。随着新型肠道清洁剂(聚乙二醇电解质散等药物)的快速普及，普外科进行结直肠癌手术前肠道准备的时间越来越短，即由传统的TBP到1 d快速肠道准备(术前1 d口服聚乙二醇电解质散及肠道抗生素如甲硝唑)。本研究认为，在泌尿外科临床工作中应大力开展以快速康复为前提的EN方案，从而提高患者术前肠道准备耐受性，减少护士及医师的工作量，减轻患者经济负担等。