磁共振成像对凶险性前置胎盘伴胎盘植入的诊断效果

马晓晶, 郁无瑕

(上海交通大学附属国际和平妇幼保健院 放射科, 上海, 200030)

凶险性前置胎盘(PPP)是指既往有剖宫产史的孕妇本次妊娠胎盘附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，与剖宫产次数、剖宫产愈合不良因素以及人流史等有关，较易发生胎盘植入。目前，临床对PPP明确诊断并不难，但对于PPP是否伴胎盘植入的诊断尤其是影像学诊断方面仍需不断完善。本研究回顾性分析90例经MRI明确诊断为PPP的孕产妇资料，探讨磁共振成像(MRI)对PPP伴胎盘植入的诊断价值，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2016年9月—2019年6月90例PPP孕晚期孕妇的临床资料，均有既往剖宫产史，且剖宫产采用子宫下段横切口，孕妇可伴无明显诱因阴道流血、下腹疼痛症状，产前均接受MRI检查，MRI图像质量清晰，提示胎盘附着于上次剖宫产的瘢痕部位，明确诊断为PPP。排除临床MRI影像资料和临床资料不完整者、中途转院治疗者。本组孕产妇年龄25～38岁，平均(31.25±4.29)岁; 孕周32～40 周，平均(36.23±2.02)周; 既往1次剖宫产术史者77例, 2次及以上剖宫产术史者13例; 23例有人工或药物流产史, 7例合并妊娠糖尿病。

1.2 方法

MRI检查均由本院放射科具有3年及以上妇产科MRI检查经验的医师操作，仪器采用Siemens Magnetom Aera 1.5T超导型磁共振成像系统，体线圈。检查前嘱孕妇调整呼吸，放松身心，膀胱适度充盈，取仰卧位或侧卧位，扫描范围为耻骨联合至宫底部，均行MRI常规扫描，包括横断位、矢状位、冠状位T2 Haste序列(TR 1 400 ms, TE 92 ms, 层厚5 mm, 层间距1 mm), 横断位、矢状位、冠状位T2 Trufi序列(TR 4 ms, TE 2 ms, 层厚5 mm, 层间距1 mm), 横断位、矢状位、冠状位T1 Tfl序列(TR 1 220 ms, TE 1.39 ms, 层厚10 mm, 层间距2 mm)及横断位、矢状位、冠状位SE-EPI序列(TR 3 000 ms, TE 61 ms, 层厚5 mm, 层间距0.5 mm), b值采用50 s/mm2和600 s/mm2。由2名不了解本研究的放射科医师共同进行MRI图像分析，并讨论得出一致诊断结论。

1.3 诊断标准

⑴ MRI诊断PPP伴胎盘植入标准: ① 胎盘内信号不均; ② 胎盘和子宫肌层的交界欠清晰; ③ 子宫轮廓局部外凸，子宫肌壁局部变薄或缺失; ④ 胎盘内发现多且粗血管影; ⑤ T2WI序列扫描可见胎盘内条带状低信号影; ⑥ 膀胱呈“帐篷”状改变或结节状突起。⑵ MRI诊断胎盘植入分型标准: ① 粘连型，胎盘与子宫交界面显示不清晰，子宫结合带有不规则改变，但子宫肌层完整; ② 植入型，胎盘附着部位可见子宫肌层局部中断，交界面显示模糊，胎盘组织和肌层融合，但浆膜层完整; ③ 穿透型，子宫肌层完全断裂，胎盘绒毛穿透子宫肌壁至浆膜层，与子宫邻近器官分解显示模糊。⑶ 手术病理诊断PPP伴胎盘植入标准主要依据胎盘绒毛膜侵入肌层的程度: ① 粘连型，胎盘组织与子宫肌层表面粘连但未侵入肌层; ② 胎盘绒毛组织深入肌层，术中徒手剥离比较困难，需借助钳刮或剪深部肌层组织进行剥离; ③ 穿透型，胎盘绒毛组织到达或穿透子宫浆膜层，可累及膀胱、直肠等周围脏器。

1.4 观察指标

以手术病理诊断结果作为金标准，观察MRI对单纯PPP和PPP伴胎盘植入的诊断灵敏度、特异度和准确度，计算阳性预测值、阴性预测值，并观察MRI对不同分型胎盘植入的诊断效果。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件处理数据，诊断灵敏度、特异度和准确度等计数资料以[n(%)]表示, MRI诊断结果与金标准的一致性采用Kappa检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRI诊断单纯PPP及伴胎盘植入效果

90例孕妇均经手术或病理证实为PPP, 其中单纯PPP为24例, PPP伴胎盘植入为66例。66例胎盘植入类型包括粘连型28例(占42.42%)、植入型21例(占31.82%)、穿透型17例(占25.76%)。MRI诊断显示，单纯PPP为26例, PPP伴胎盘植入为64例，诊断灵敏度为92.42%(61/66), 特异度为87.50%(21/24), 准确度为91.11%(82/90), 阳性预测值为95.31%(61/64), 阴性预测值为80.77%(21/26)。MRI对PPP伴胎盘植入的诊断结果与手术病理结果一致性较好(Kappa=0.728,P<0.05)。MRI诊断时, 5例胎盘植入被误诊为单纯PPP, 3例单纯PPP被误诊为胎盘植入，总体误诊率为8.89%(8/90)。见表1。

表1 手术病理和MRI对单纯PPP及PPP

PPP: 凶险性前置胎盘; MRI: 磁共振成像。

2.2 PPP伴胎盘植入的MRI表现及分型诊断

效果

66例PPP伴胎盘植入孕妇中，有52例可见T2WI胎盘内低信号带(占78.79%), 48例胎盘与子宫肌层交界显示模糊(占72.73%), 32例子宫轮廓局部外凸(占48.48%), 30例胎盘内信号不均(占45.45%), 38例可见胎盘内多且粗血管影(占57.58%), 10例膀胱呈“帐篷”状或结节状凸起(占15.15%)。MRI诊断对粘连型胎盘植入的检出率为82.14%(23/28), 余下5例有4例误诊为单纯PPP, 1例误诊为植入型胎盘植入; MRI诊断对植入型胎盘植入的检出率为90.48%(19/21), 余下2例分别误诊为单纯PPP和粘连型胎盘植入; MRI诊断对穿透型胎盘植入的检出率为100.00%(17/17)。见表2。

3 讨 论

研究[2]指出，剖宫产术后子宫内膜受损、切口瘢痕愈合不良等会增高PPP及胎盘植入的发生风险，且剖宫产次数越多，风险越高。目前，PPP伴胎盘植入的发病机制及具体病理生理过程尚未完全明确，多认为是底蜕膜缺失、局部氧张力异常、异常血管重塑、滋养细胞过度侵袭等病理因素单独或综合作用的结果[3]，病理诊断根据胎盘绒毛侵入肌层的程度分为粘连型、植入型和穿透型。目前诊断PPP是否伴胎盘植入主要依靠超声和MRI等影像学手段，虽有报道[4]指出甲胎蛋白(AFP)、肌酸激酶(CK)水平等可能与胎盘植入的发生紧密相关，但缺乏足够证据表明AFP、CK等检测对胎盘植入具有诊断意义。超声技术是目前诊断PPP及胎盘植入的常用方法，具有经济实惠、操作简单等优点，阴道超声临床诊断PPP及胎盘植入的敏感性和特异性均可达80%左右，但超声对后壁胎盘植入、胎盘侵入子宫肌层的深度及周围脏器受累等的诊断存在一定局限性[5]。

表2 手术病理和MRI对PPP伴胎盘植入分型的诊断结果[n(%)]

PPP: 凶险性前置胎盘; MRI: 磁共振成像。

MRI对PPP及胎盘植入的诊断价值也日益凸显。目前, MRI诊断胎盘植入尚缺乏统一的权威标准，但报道[6-7]多发现PPP伴胎盘植入的直接MRI征象有子宫肌层变薄和低信号带消失、胎盘组织外凸、宫外胎盘组织延伸等，间接MRI征象有胎盘信号不均、子宫下段局限性膨隆、T2WI胎盘内低信号带、胎盘组织与子宫肌层分界模糊、胎盘内迂曲增粗血管、膀胱形态呈“帐篷”或结节状改变等。本研究66例胎盘植入孕妇均可见上述征象，且以T2WI胎盘内低信号最为多见(占78.79%), 其次为胎盘与子宫肌层交界显示模糊、胎盘内信号不均等，原因在于孕晚期孕妇子宫肌层明显变薄, MRI难以发现上述直接征象，而间接征象显示较好, T2WI胎盘内低信号带面积越大，表示胎盘植入深度越深[8]。本研究显示, MRI诊断PPP伴胎盘植入的灵敏度、特异度、准确度分别为92.42%、87.50%、91.11%, 充分证实孕晚期孕妇上述MRI间接征象对胎盘植入的较好诊断价值。马再伦[9]报道MRI诊断71例PPP孕妇伴胎盘植入的灵敏度、特异度分别为96.4%、98.2%, 略高于本研究结果，同时也指出T2WI胎盘内低信号是胎盘植入最典型的间接征象，和本研究结论相似。本研究有8例误诊, 5例胎盘植入误诊为单纯PPP, 包括4例粘连型和1例植入型, 3例单纯PPP误诊为胎盘植入，包括2例粘连型和1例植入型，可见粘连型胎盘植入误诊率最高，较易与单纯PPP相混淆。粘连型植入的病变部位显示层面较少，加上孕晚期子宫肌层变薄，肌层和交界带不易区分，交界带信号改变不明显，是导致误诊的重要原因[10]。此外，胎盘内信号不均是粘连型胎盘植入的重要征象，但孕晚期正常胎盘组织的间隔老化、纤维化也会出现信号不均匀，也易造成误诊[11]。本研究还显示，MRI对粘连型、植入型和穿透型的检出率高达82.14%、90.48%和100.00%, 提示随着植入深度增加，胎盘植入的MRI征象更加明显，检出率随之升高。此外有报道[12]指出，胎盘下血管异常也可作为胎盘植入诊断的重要征象，增粗的血管进入胎盘是产前胎盘植入分型的重要依据。

综上所述, PPP伴胎盘植入有比较典型的MRI直接或间接征象，能较好地显示胎盘组织与子宫肌层的关系，对胎盘植入诊断及分型有较高的诊断价值，可为临床制定干预方案提供重要参考。