腰方肌靶向阻滞复合喉罩全麻对老年髋关节置换术围术期应用优势评价*

沈 莉

蒙阴县人民医院麻醉手术科，山东 临沂 276299

由于老年患者对于手术创伤和麻醉的耐受程度较低，其围术期麻醉风险和死亡率较年轻患者明显增高[1]，因此老年髋关节置换手术的麻醉一直是外科麻醉的的重点和难点之一，近年来，神经阻滞技术在老年患者手术中的应用具有不可比拟的优势[2]。有报道[3]前路腰方肌阻滞，可使支配下肢的神经产生麻醉效果，并在术后取得更好镇痛效果和更长的镇痛时间[4-5]，故本研究拟在超声引导下以腰方肌和腰大肌之间筋膜间隙作为靶向目标，将局部麻醉药注于腰方肌深层，旨在评价腰方肌靶向阻滞用于髋关节手术辅助镇痛复合喉罩全身麻醉及术后持续镇痛的应用优势和运用价值，以及对术后关节功能恢复的影响，以期为老年患者髋关节置换术寻找更优化的麻醉方案，更有效的围术期多模式镇痛提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 经医院医学伦理委员会审核批准后，选取2018年1月至2019年8月本院收治的髋关节置换术老年患者60例。纳入标准：①年龄>60岁；②ASA分级I～II；③无认知、精神障碍，④均行单侧髋关节置换术。排除标准：①重要脏器功能不全；②有麻醉药物过敏史；③近期内服用过阿片类药物；④体质指数≥30 kg/m2。随机分为对照组和观察组，对照组女11例，男19例，年龄(65.58±4.12)岁，体重(45.13±4.69)kg，ASAI级15例，II级15例；观察组女12例，男18例，年龄(65.36±4.56)岁，体重(45.68±4.25)kg，ASAI级17例，II级13例。两组上述资料具有均衡性(P>0.05)，可进行比较。

1.2方法 观察组在美国Terason t3000便携式超声仪引导下实施患侧前路腰方肌靶向阻滞，取侧卧位，将低频凸阵超声探头放置在腋中线上髂嵴和肋缘之间，慢慢向背侧滑动，找到“三叶草”结构(腰方肌连接在横突侧缘，腰大肌和竖脊肌分别位于其前后方)。采用短轴平面内技术，穿刺针抵达腰方肌和腰大肌之间前，注入2 ml生理盐水进行分离，确定针尖的位置后注入0.375%罗哌卡因(AstraZeneca AB公司，批号NBAW)30 ml。超声下可见局麻药液将腰大肌下压，局麻药在腰大肌和腰方肌之间扩散。

麻醉方法：观察组确认阻滞效果后开始麻醉诱导：TCI丙泊酚(北京费申尤斯卡比医药有限公司，H20150655)1.5～2.0 μg/ml、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，H20054172)0.1 μg/kg，置入喉罩，保留自主呼吸，采用SIMV通气模式。对照组患者实施喉罩全麻，静注丙泊酚1.5～2.0 μg/ml、舒芬太尼0.4 μg/kg和顺式苯磺酸阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，H20090202)0.2 mg/kg，诱导后置入喉罩，行机械通气。术中麻醉维持均TCI丙泊酚,维持脑电双频指数在45～55； 术中适当追加舒芬太尼0.1 μg/kg和顺式苯磺酸阿曲库铵,术毕前15 min 停止泵注丙泊酚。术后患者带喉罩进入麻醉后恢复室，符合指征后可拔除喉罩。

术后采用静脉自控镇痛(PCIA)，舒芬太尼2.5 μg/kg溶于生理盐水100 ml，无背景输注剂量，按压追加剂量2 ml，锁定时间15 min。患者返回病房后6 h后指导患者进行足背屈伸、股四头肌锻炼、主动或被动活动髋、膝关节并逐渐增加屈伸度数。由同一组医生记录患者的疼痛评分收集全部数据。

1.3观察指标 ①两组的手术情况对比。②术中麻醉药物舒芬太尼和丙泊酚的用量对比，。③记录两组手术过程中的平均动脉压(MAP)、心率(HR)等血流动力学指标分别在麻醉诱导前基础值(T0)、摆放手术体位时(T1)、切皮时(T2)、假体植入(T3)、缝合皮肤时(T4)以及取出喉罩(T5)六个时间点的差异，基础值(T0)指在无任何刺激稳定患者后，取此时的MAP、HR数值与病房内两次MAP、HR数值的平均值作为麻醉诱导前的基础值。④记录术毕及术后 6 h、24 h、48 h安静时和运动(患肢直腿抬高15°和髋关节外展45°)时VAS评分。⑤记录两组患者术后48 h内PCIA应用情况。⑥评价两组术后患者髋关节活动情况。⑦对术后患者进行随访，评估患者术后1个月、3个月的Harris评分、Barthel评分情况，Harris评分包括疼痛、功能、关节活动度以及畸形4个方面，满分100，得分与关节功能呈正比。Barthel评分，满分100，得分越高，提示自理能力越强。⑧评价不良反应发生情况。

1.4统计学分析 采用SPSS24.0进行统计分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对样本t检验；计数资料采用例数及百分比进行描述，采用卡方检验。重复测量资料采用重复测量方差分析进行分析。P≤0.05为具有统计学意义。

2 结 果

2.1两组手术情况比较 观察组的苏醒用时、喉罩拔出时间、恢复室停留时间均明显少于对照组，具有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组麻醉及手术情况比较

术中舒芬太尼观察组和对照组的用量(μg)为(18.50±2.69)(38.37±4.72)，具有统计学差异(t=-20.046 ，P=0.000<0.05)；术中丙泊酚用量(mg)为(150.23±21.66)(290.27±31.45)具有统计学差异(t=-20.087 ，P=0.000<0.05)；术后48 h舒芬太尼观察组和对照组的用量(μg)为(39.50±6.38)(96.40±1.61)，具有统计学差异(t=-47.343 ，P=0.000<0.05)。

2.3两组麻醉期间血流动力学变化比较

两组T0时刻MAP、HR对比无统计学差异(P>0.05)；对照组 MAP、HR在T1、T3、T5明显高于T0时，P<0.05； 观察组与对照组比较，T1～T5时MAP、HR显著降低，且更接近于麻醉前基线水平，整体上波动幅度更小，差异有统计学意义(P<0.05)见表2。

表2 血流动力学指标比较

2.4VAS 评分比较

两组VAS评分比较，术后6 h、12 h、24 h、48 h静息时、活动时观察组VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后VAS评分比较分)

2.5患者术后不同时点髋关节最大屈曲和外展活动度的比较

观察组患者术后12 h、 24 h、36 h、48 h、术后7 d、15 d最大屈曲度和最大外展活动度增加，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4、5。

表4 两组患者术后髋关节最大屈曲度比较度)

表5 两组患者术后髋关节最大外展活动度比较

2.6随访情况

术后1个月、3个月观察组的Harris评分、Barthel评分均明显高于对照组，具有统计学差异(P<0.05)，见表6。

表6 术后1月、3月Harris评分、Barthel评分比较分)

2.7安全性评价

对照组患者恶心呕吐、Ramsay镇静评分、谵妄躁动以及瘙痒的发生率均显著高于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组间呼吸抑制及低氧血症发生率未见显著性差异(P>0.05)，见表7。

表7 两组术后并发症比较[n (%)]

3 讨 论

髋关节置换术多见于老年患者，此类患者大多合并有心、肺功能不全等多种、全身慢性疾病，各项功能退化，加之髋关节病变患者长期卧床、运动量骤减使血液处于高凝状态，增加了麻醉风险[6-7]。临床上髋关节手术常采用全身麻醉配合腰丛阻滞，镇痛效果明确，但超声引导下腰丛阻滞操作繁琐，不易掌握[8]。硬膜外镇痛效果较好，但髋关节术后患者通常需要预防血栓采取抗凝治疗，增加了硬膜外血肿的风险。因此，寻找更优化的麻醉方式，对老年髋关节置换术患者具有重要意义。

研究发现，腰方肌阻滞是在超声引导下将麻醉药注射于腰方肌外侧缘或者浅层部位，局部麻醉药物可以沿着胸腰筋膜扩散，对支配腹壁的神经纤维进行阻滞，从而达到对下腹部和盆腔手术麻醉、镇痛的效果[9]。蒋婷婷等[10]研究采用单次QLB3阻滞(即腰方肌前路阻滞)联合舒芬太尼PCIA可以为患者提供长达 24～48 h的镇痛。

Abrahams等人指出，腰方肌阻滞可以通过筋膜扩散至椎旁间隙，从而达到椎旁阻滞的效果，且不会发生局麻药误入蛛网膜下腔出现呼吸、循环抑制等并发症，临床操作较为安全[11]。喉罩对喉头及气管的机械性刺激小且通气良好，操作简便，与腰方肌阻滞联合使用，效果理想。本研究发现，与观察组相比，联合腰方肌阻滞患者术中血流动力学平稳，麻醉镇痛、镇静药物使用量减少，术后清醒较早，各时间段的VAS评分明显降低，48 h内按压PCIA次数较少，术后舒芬太尼镇痛药物用量减少，恶心呕吐、皮肤瘙痒、镇静过度等情况发生较少。表明此麻醉方法应用于老年髋关节置换可发挥突出的阻滞镇痛作用，起到了良好的超前镇痛作用，较好地阻断手术导致的疼痛传导，并较为持久地延续至术后镇痛，基本满足了老年患者髋部手术术中及术后镇痛需求，特别是运动痛的干预，明显减轻髋关节活动痛，给患者术后早期功能锻炼创造了有利条件，是促进患者早期快速康复的基础。并且腰方肌阻滞通常情况下只阻滞部分股神经，对于股四头肌的收缩功能影响不大，不会造成运动功能障碍，因此，观察组术后髋关节活动度优于对照组，在随访中观察组的Harris评分、Barthel评分显著高于对照组，表明腰方肌前路阻滞镇痛的良好效果，促进了术后早期的康复锻炼和髋关节功能恢复，有利于提升术后生活质量，且有希望令患者在术后达到较高的康复水平，使患者术后自理能力得到了有效提高。

综上所述，超声引导下前路腰方肌阻滞辅以喉罩浅全身麻醉应用于老年患者髋关节置换术，镇痛效果较好，有效减少麻醉药物的用量，术毕苏醒快，能尽早在术后进行康复锻炼，促进功能恢复，优势众多，是一种较安全的麻醉方式。