距腓前韧带损伤患者不同时期康复的疗效比较

董继革，刘金龙，罗丽华，孔得宇，钟琦

1.中国中医科学院望京医院康复治疗中心，北京市 100102；2.固安县中医院医务处，河北廊坊市 065500

运动损伤中，踝关节扭伤的发生概率相对较高。据报道，美国每天发生踝关节扭伤数量高达23 000例[1]，且复发率较高。有研究报道[2]，踝关节扭伤复发率为56%～74%。踝关节损伤以足部骨折较为常见[3]，距腓前韧带损伤又是踝关节损伤中最为常见的韧带损伤之一。一旦损伤保守休养后，康复训练对于患者的功能恢复至关重要。本研究对58例距腓前韧带损伤的患者在不同时期进行康复治疗，探讨最佳治疗时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年10 月至2018 年10 月本院收治距腓前韧带损伤患者58 例，其中男性28 例(左足16 例，右足12例)，女性30 例(左足19 例，右足11 例)；年龄12～65岁，平均(29.5±4.28)岁。

诊断标准：MRI提示距腓前韧带损伤，伴或不伴跟腓韧带损伤。

纳入标准：①首次发病，且发病到入组期间没有经过系统康复治疗；②无明显的认知功能障碍，病情稳定、意识清楚，并可配合治疗；③无可能影响下肢运动的中枢/周围神经系统疾病；④自愿参加并填写知情同意书。

排除标准：①有踝关节骨折或手术史；②伴有足踝畸形或踝关节骨软骨损伤；③全身系统性疾病；④伴有患肢神经肌肉损伤。

根据损伤后开始康复治疗的时间，将入组患者分为6 周组(n=29)和12 周组(n=29)。两组性别、年龄无显著性差异(P>0.05)。见表1。

本研究由中国中医科学院望京医院医学伦理委员会审查通过(No.WJEC-KT-2017-016-P002)。

表1 两组性别和年龄比较

1.2 方法

1.2.1 距腓前韧带损伤处理方法

避免患处承重，减轻整体承重，控制下肢活动。在踝关节运动创伤发生后，第一时间将下肢平放，对患处及时进行冷敷，一般采用冷水或冰袋作为冷敷的工具[4]。并用绷带顺着外翻或内翻的方向对患处进行加压包扎。

1.2.2 康复治疗

两组分别于发病6 周和12 周开始接受由本院康复治疗中心提供的康复治疗，包括健康教育、肌力和关节活动度训练、核心肌力训练。

1.2.2.1 健康教育

对患者进行合理的健康教育，提高其认知度，增强治疗积极性，改善术后的心理状态[5]。

1.2.2.2 踝关节的功能训练

在可能的范围内进行低阻力训练[6]，特别是股四头肌的训练。可以根据具体情况增加按摩、推拿以及自主肌肉收缩训练等。根据患者术后恢复情况适当安排肌肉训练的时间和次数[7]。

进行主动、被动和辅助运动对下肢进行活动度训练，包括膝关节屈伸、踝关节背伸、内外摆动等。训练时动作不宜过大或太强烈，以伴随轻微疼痛感最佳[8]。被动运动活动度可比主动运动适当加大，但要避免引起患处剧烈疼痛，对踝关节造成二次创伤[9]。训练时医护人员要经常询问其感受，及时了解患者的疲劳程度，循序渐进地安排训练课程。

核心肌群和下肢力量训练：核心激活后的稳定性训练，下肢肌力的耐力训练[10]。

协调性训练：通过借助外力或训练器械对患者进行平衡能力和协调性训练。

以上训练每次30 min，每天2次。

1.2.2.3 核心肌群训练

核心肌群训练分针对性的核心肌群训练和复合性的核心肌群训练，两者对目标核心肌群都有着明显的训练效果，能够加强核心肌群的稳定性。一般针对3～4 组核心肌肉进行训练即可达到理想治疗效果[11]。复合性核心肌群训练操作难度较大，但比针对性核心肌群训练效果更好。

1.3 疗效评价

于康复前，康复后2周、4周和8周进行疼痛及踝关节评分。

1.3.1 视觉模拟评分(Visual Analogue Score,VAS)

在纸上面划一条10 cm 的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。用于评定康复治疗前后疼痛情况。

1.3.2 美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot&Ankle Society,AOFAS)踝-后足评分系统

用于评定踝关节功能，分别对疼痛、行走能力、步态、局小腿关节活动度、踝稳定性、关节对线进行评价。满分100分，90分以上为优，75～89为良，50～74为一般，小于50为差。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件进行分析。计量资料以(xˉ±s)表示，符合正态分布，行独立样本t检验；不符合正态分布，行非参数检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 VAS评分

康复前，两组VAS 评分无显著性差异(P>0.05)。康复2 周、4 周和8 周后，两组VAS 评分均显著降低(P<0.05)，6 周组VAS 评分低 于12 周组(P<0.05)。见表2。

表2 两组康复前后VAS评分比较

2.2 AOFAS踝-后足评分

康复前，两组AOFAS 评分无显著性差异(P>0.05)。康复2 周、4 周和8 周后两组AOFAS 评分均显著升高(P<0.001)，6周组康复4周和8周后AOFAS评分均高于12周组(P<0.05)。见表3。

表3 两组康复前后AOFAS评分比较

3 讨论

距腓前韧带的大体形态呈两端较宽、中段稍窄的扁平四边体状，这种结构是与其功能相适应的。距骨、腓骨附着处相对较宽，纤维分散呈扇形附着于骨面，使附着区面积增加，附着更加牢固。当踝关节处于中立位时，距腓前韧带的走行方向与腓骨的纵轴线接近垂直，有效限制距骨的前移；与水平面约呈25°角，以对抗足内翻。韧带远端包绕并止于距骨外侧关节面的前外角，并与韧带中段明显形成转角(140±8)°，紧贴距骨骨面。当踝关节发生内翻及距骨前移时，此种结构可有效分散所受的张力，减少距骨附着区撕裂或断裂的可能。韧带的腓骨附着区比距骨附着区更容易撕裂[12]。

踝关节的外侧副韧带主要包括距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带。据Ferran 等[13]统计，所有外踝扭伤患者中，均存在距腓前韧带损伤，跟腓韧带损伤率约50%～75%，距腓后韧带损伤率<10%。根据踝关节扭伤程度将韧带损伤分为三度：Ⅰ度为韧带拉伤但连续性存在，无明显的断裂；Ⅱ度为韧带不完全断裂；Ⅲ度为韧带完全断裂。距腓前韧带在负重和行走稳定性方面有重要的作用，一旦发生损伤未恢复其应有的活动度，将严重影响踝关节生理功能。

保守治疗是最常用的治疗方法，通过对踝关节的制动和药物治疗，促进韧带损伤的愈合。在距腓前韧带损伤后，冷敷能够有效缓解局部毛细血管和淋巴渗出，减缓肿胀情况[14]。在发生创伤后24 h 内，主要以消炎、消肿为主。前期对患处进行消炎和消肿是后期治疗的基础，血肿消散的时间越快，康复治疗的周期也就越短，后期治疗越简单，治疗效果越理想。冷敷在康复中的应用文献数量总体呈上升趋势，冷敷在康复护理中的研究越来越深入，已经成为该类患者治疗方法之一[15]。临床中此类保守治疗的患者，韧带损伤通常需要4～6 周的恢复时间才能达到相对稳定状态，12周才可以正常康复训练。所以，本次研究中我们分别选择6周和12周开始介入康复治疗。

因制动引起关节粘连、下肢肌力下降、肌肉萎缩，是踝关节功能康复的难点。临床中，12周后介入康复的患者多粘连严重，关节活动受限明显，双下肢肌力及肌围度差明显，康复难度更大，所需时间更长。粘连愈重，关节活动时疼痛愈强烈，患者多因畏惧疼痛而达不到康复训练效果，因此早期适当的康复训练十分必要。

为了保证患者顺利康复治疗，本研究对患者进行合理的健康教育，提高患者的认知度，增强患者治疗积极性。

人体在距腓前韧带损伤后，主要表现为踝关节功能不稳定，反复出现失去重心和稳定性的感觉，造成人体平衡功能不稳定。在距腓前韧带损伤的康复治疗中，若治疗不及时或治疗方法有误，都容易导致踝关节功能性不稳定，且人体感觉系统一旦失衡，则会进一步产生各种连锁机体反应，使踝关节创伤恶化或遭受二次创伤的可能增加。因此，在距腓前韧带损伤发生后，除了进行以上处理治疗以外，还应当对后期的康复给予足够重视。

后期康复治疗要系统规划，以解决关节不稳定。结合常见的踝关节运动创伤案例，理想的康复治疗周期通常在6～12个月为宜。在这段时期，大多数患者不能正常行走，有明显的局部疼痛、身体无力，可通过康复训练，循序渐进地恢复患者的踝关节功能[16]。

距腓前韧带损伤的原因之一是踝关节肌力不足，导致踝关节的稳定性和协调性不够，损伤发生后容易造成踝关节活动障碍[17]。所以，本研究制定了详细的距腓前韧带损伤的康复治疗方案。

本研究对比不同时期开始康复的两组距腓前韧带损伤患者的疗效，发现与损伤后12周开始康复治疗相比，6 周开始康复的患者由于血肿消散快，关节活动受限不严重，肌肉力量损失不多，临床康复难度较低，且患者痛苦较少，可以极大加快功能恢复进程，缩短病程。

因此，距腓前韧带损伤保守治疗后应早期介入康复训练，治疗师应通过康复宣教及一对一指导，督促患者保质保量完成训练计划，促进跟腱、趾屈伸肌腱及足内肌舒适，加速距腓前韧带损伤愈合，维持加强核心肌群及下肢力量，尽快改善踝关节功能，确保其尽早恢复[18]。