双源CT胰腺灌注成像在隐匿性胰岛素瘤术前定位中的应用

温泽迎，程留慧*，张丹丹

1.河南中医药大学第一附属医院放射科，河南郑州 450000；2.郑州大学第一附属医院病理科，河南郑州 450052； *通讯作者 程留慧 chengliuhui2006@sina.com

胰岛素瘤起源于胰腺β细胞，是一种常见的胰腺内分泌肿瘤，临床上常表现为顽固性高胰岛素及低血糖症。手术是目前治疗胰岛素瘤的唯一有效方法[1]。但胰岛素瘤通常直径较小，且部分病灶密度与正常胰腺密度相当，因此常规影像学检查往往容易漏诊，不利于术前定位[2]。胰腺CT灌注可通过定量测量血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）及毛细血管渗透性（permeability of capillary surface，PS）等定量灌注参数反映隐匿性胰岛细胞瘤局部组织病理变化引起的血流灌注改变，从而对其进行定位诊断[3]。本研究拟探讨双源CT胰腺灌注成像在隐匿性胰岛素瘤术前定位诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年1月—2018年3月河南中医药大学第一附属医院及郑州大学第一附属医院就诊，且临床表现具有典型Whipple三联征，并行双源CT胰腺灌注扫描的27例患者，其中男12例，女15例，平均年龄（58.51±8.43）岁。纳入标准：①所有患者行CT灌注扫描前影像学检查均为阴性，包括常规超声检查、CT平扫及增强扫描、常规MRI平扫及增强扫描；②所有患者均经手术及病理证实。排除对碘对比剂过敏，严重肝、肾功能不全和心功能不全患者。所有服用二甲双胍的糖尿病患者在检查前48 h内暂停服用二甲双胍。

1.2 检查方法 采用西门子双源CT（Somatom Definition，Siemens Medical Solutions，Germany）进行扫描。患者取仰卧位，足先进，双手举过头顶，嘱患者平稳呼吸，先行常规CT扫描，确定灌注层面后行层厚为5 mm的灌注扫描。以4.0 ml/s经肘静脉注射，延迟5 s。扫描参数：100 kV，自动毫安技术，矩阵512×512。采用非离子型对比剂碘海醇（350 mgI/ml）50 ml，采用电影扫描方式，成像速度1帧/s。

1.3 灌注分析 应用西门子后处理工作站胰腺灌注软件包进行CT灌注成像分析。腹主动脉为灌注动脉，根据去卷积模型法计算胰腺组织各部位的灌注参数，包括BF、BV、MTT及PS。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，连续性变量以表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，P<0.05表示差异有统计学意义。建立灌注参数的受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），并结合最佳临界值分析敏感度和特异度。

2 结果

2.1 胰岛素瘤CT灌注与病理对照 27例患者中，24例CT灌注阳性，行肿瘤切除术，与手术病理相符。3例CT灌注阴性，其中1例CT灌注未发现病灶，术中超声探查发现2枚病灶并同时进行切除，1例经术中超声探查发现肿瘤病灶并切除，1例术中超声亦未探及病灶，术中行胰腺体尾部大部分切除术，并在术中进行血糖测定证实肿瘤完全切除。

2.2 胰岛素瘤与正常胰腺组织CT灌注参数比较 胰岛素瘤与周围正常组织相比，BF（Z=-5.670，P=0.000）、BV（Z=-5.518，P=0.000）、MTT（Z=-5.687，P=0.000）差异均有统计学意义；两者PS差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 不同灌注区域CT灌注参数比较（±s）

表1 不同灌注区域CT灌注参数比较（±s）

注：BF：血流量；BV：血容量；MTT：平均通过时间；PS：毛细血管渗透性

灌注参数 异常灌注区（n=27） 正常灌注区（n=27） Z值 P值 BF（ml/100 g） 244.72±64.17 119.87±31.98 -5.670 0.000 0.000 MTT（s） 6.39±1.93 12.46±2.66 -5.687 0.000 BV[ml/（100 g·min）] 18.59±2.53 13.33±1.79 -5.518 PS[ml/（100 g·min）] 52.58±14.06 54.24±11.19 -0.424 0.671

2.3 CT灌注不同参数预测胰岛素瘤的ROC曲线分析 ROC曲线显示，BF和BV对胰岛素瘤的诊断价值较高，AUC分别为0.948和0.929，最佳临界值分别为131.30和15.68，此时两者的敏感度分别为92.3%和96.2%，特异度分别为85.7%和89.3%。MTT和PS对其诊断价值较低，AUC分别为0.049及0.462，见图1。

图1 不同参数预测胰岛素瘤的ROC曲线

3 讨论

根据典型的Whipple三联征，结合胰岛素及葡萄糖测定，可较为容易地对胰岛素瘤进行定性诊断。对于直径较大的肿瘤，超声、MRI、CT等常规影像学检查可以对其进行准确的定位诊断[4-5]；但绝大多数胰岛素瘤直径<2 cm，且密度与正常胰腺密度相似，上述常规影像学检查容易漏诊[6-8]。外科手术是治疗胰岛素瘤最有效的方法，但仍有部分患者手术后复发，需要进行多次手术，可能与手术中瘤体较小或病灶多发不能完全切除有关，因此提高胰岛素瘤术前定位诊断率对提高手术治疗效果至关重要。

胰腺CT灌注成像是一种功能成像，在显示良好解剖细节的同时，通过测定BF、BV、MTT及PS等参数得到胰腺不同部位的定量功能信息[9-10]。目前临床多应用于胰腺癌及胰腺炎的诊断[11-12]；而对于胰岛素瘤，尤其是隐匿性胰岛素瘤的诊断报道相对较少。对于隐匿性胰岛素瘤，CT灌注能够以量化的方式反映肿瘤内部的血流灌注情况，以间接的方式显示病变。因此，重视肿瘤的功能学成像有助于隐匿性胰岛素瘤的定位诊断。本研究中，3例患者CT灌注阴性，其中2例病理诊断为胰岛素瘤，1例诊断为胰岛细胞增生症，CT灌注诊断隐匿性胰岛素瘤的敏感度为92.30%。谭正武等[13]纳入10例胰岛素瘤病例进行CT灌注成像，发现其定位准确率仅为70%，主要原因可能为纳入病例较少。陈镜宇等[2]纳入50例病例进行研究，发现CT灌注对胰岛素瘤定位的准确率达100%；与本研究结果相似。本研究中2例CT灌注为阴性，但术中探及肿瘤，推测可能为肿瘤乏血供所致[14]。

本研究中，胰腺正常组织区域的BF、BV、MTT及PS分别为（119.87±31.98）ml/100 g、（13.33±1.79）ml/（100 g·min）、（12.46±2.66）s及（54.24±11.19）ml/（100 g·min），与多数学者的研究相似[9,14]。芦军涛等[9]对胰头、胰体及胰尾部进行CT灌注参数比较，发现3个部位灌注参数均匀一致，差异无统计学意义。

本研究中，肿瘤区域的BF、BV较正常胰腺组织明显增高，在CT灌注图像上多表现为高灌注区，两者差异有统计学意义，表明大部分胰岛素瘤为血供丰富的肿瘤。在MTT方面，胰岛素瘤组较正常胰腺组明显缩短，差异有统计学意义，可能表明胰岛素瘤组较正常组具有更为丰富的血管及更多的动静脉短路，导致血流量及血容量增加，MTT缩短。两者PS差异无统计学意义，推测原因为90%的胰岛素瘤为良性肿瘤，血管内皮完整，这也反映了此类肿瘤的生物活性，即侵袭性较低。本研究结果与Zhu等[14]的研究结果相似，即与正常胰腺组织相比，肿瘤区域存在高BF、高BV及低通透性的特点；但本研究中的灌注参数值与部分学者测算出的参数值存在细微差异，主要由于不同研究的算法及样本性质不同所致。本研究纳入对象为胰岛素瘤；而李平等[15]的研究对象主要为胰岛细胞瘤。此外，本研究通过对不同参数进行ROC曲线分析，结果表明BF和BV对胰岛素瘤的预测价值较高。

本研究仅对临床上行常规影像学检查为阴性的胰岛素瘤进行CT灌注分析，并排除了部分病例，以后将积累更多的病例，并结合扩散加权成像进一步研究。

总之，胰岛素瘤在CT灌注图像上主要表现为高BF、高BV及短MTT的高灌注区，可以对隐匿性胰岛素瘤患者行术前定位诊断，为外科治疗提供参考。