氢化可的松联合乌司他丁治疗脓毒性休克的效果

熊敏君 吕光宇 王晓源 韦 茵 韦淑婧

广西壮族自治区柳州市人民医院重症医学科，广西柳州 545000

脓毒症是一种临床常见的全身炎性反应，是指机体对感染的反应失调导致危及生命的器官功能障碍，序贯器官衰竭评分＞2 分；脓毒性休克指脓毒症引起的休克，患者在充分液体复苏后仍需给予血管活性药物维持平均动脉压＞65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血清乳酸浓度＞2 mmol/L[1]。有报道显示，全球每年脓毒性休克的发病达到250～300 万人，对身体健康构成极大的危险[2]。目前，临床治疗脓毒性休克主要是在原发病针对性治疗的基础上加用糖皮质激素，其中以氢化可的松为代表的糖皮质激素已被证实对控制脓毒性休克有较好的效果，然而对部分患者的效果并不理想[3]。有研究表明，氧自由基清除剂、蛋白酶抑制剂及抗凝血酶对脓毒血症的治疗有明显的效果[4]。乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂，有清除氧自由基、防止细胞损伤、抑制炎性反应等作用，因此其对于改善脓毒症有积极作用[5]。目前，临床上对于氢化可的松联合乌司他丁治疗脓毒性休克方面的研究较少，缺乏临床资料。本研究探讨氢化可的松联合乌司他丁治疗脓毒性休克的临床效果，结果如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年9 月～2018 年9 月广西壮族自治区柳州市人民医院（以下简称“我院”）收治的脓毒性休克患者80 例，依照随机数字表法将其分为对照组（40 例）和观察组（40 例），两组一般临床资料比较，差异无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》（2014）[6]中相关诊断标准；②年龄≥18 岁；③患者知情同意。排除标准：①伴有恶性肿瘤、免疫缺陷性疾病等患者；②对研究药物过敏者；③精神异常、老年性痴呆者；④妊娠或哺乳期妇女。

1.2 治疗方法

两组均给予常规治疗，包括：①早期集束化治疗，如早期液体复苏、广谱抗生素、血管活性药物如去甲肾上腺素（大同市惠达药业有限责任公司，批号：150623）、原发病早期处理等；②对症治疗，如维持水电解质平衡，纠正酸中毒，控制血糖、血脂，预防应激性溃疡等。

表1 两组一般临床资料比较

对照组在此基础上给予氢化可的松（天津药业焦作有限公司，生产批号：20150302）治疗，100 mg 氢化可的松加至250 mL 5%葡萄糖溶液中静脉滴注，q12h。观察组在对照组治疗的基础上联合给予乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司，生产批号：20150117）治疗，10 U 乌司他丁加至10 mL 0.9%氯化钠溶液中静脉推注，q8h。两组均给予治疗2 周。

1.3 疗效评价标准

临床疗效主要分为3 个等级[7]，具体为：①显效，休克完全好转，平均动脉压＞65 mmHg，上腔静脉血氧饱和度≥0.70；②有效，休克有所好转，均动脉压和上腔静脉血氧饱和度有所好转但达不到显效的标准；③无效，休克无好转迹象，均动脉压和上腔静脉血氧饱和度无改善甚至加重。总有效率（%）=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 观察指标

1.4.1 两组机械通气时间和住院时间 记录并比较两组机械通气时间和住院时间。

1.4.2 两组治疗前后的急性生理和慢性健康评分系统（APACHEⅡ）评分 APACHEⅡ包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分三部分，总分71 分，评分越高表示健康状况越差[8]。

1.4.3 两组治疗前后生化指标 由同1 名医师于清晨采集空腹状态下所有患者的静脉血10 mL，其中5 mL离心，2000 r/min 离心15min（离心半径13.5cm），取上清液，置于2～8℃冰箱中保存备用；剩余5 mL 加至内壁涂有肝素的离心管中，置于2～8℃冰箱中保存备用。elace 动态血压心电检测仪（HITACHI，批号：20150209）检测两组治疗前后收缩压（SBP）和平均动脉压；7600-020 型全自动生化分析仪（HITACHI，批号：20140316）检测两组治疗前后的白细胞计数（WBC）；酶联免疫吸附（ELISA）试剂盒（北京九强生物技术股份有限公司，批号：150211、141223、150126）检测两组治疗前后的血清C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及降钙素原（PCT）水平。

1.4.4 两组治疗后死亡率及不良反应 统计两组28 d死亡率及不良反应的发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组机械通气时间和住院时间比较

观察组机械通气时间和住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（均P <0.05）。见表3。

表3 两组机械通气时间和住院时间比较（d，）

表3 两组机械通气时间和住院时间比较（d，）

注：与对照组相较，*P <0.05

2.3 两组治疗前后APACHEⅡ评分和实验室相关指标比较

两组治疗后APACHEⅡ评分、WBC 水平明显低于治疗前，SBP 明显高于治疗前，差异均有统计学意义（均P <0.05）；观察组治疗后APACHEⅡ评分、WBC 水平明显低于对照组，SBP 明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P <0.05）。见表4。

2.4 两组治疗前后血清CRP、TNF-α 及PCT 水平比较

两组治疗后血清CRP、TNF-α 及PCT 水平明显低于治疗前，差异均有统计学意义（均P <0.05）；观察组治疗后的血清CRP、TNF-α 及PCT 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P <0.05）。见表5。

2.5 两组28 d 死亡率比较

观察组的28 d 死亡率为5.0%（2/40），对照组的28 d 死亡率为22.5%（9/40），两组比较差异有统计学意义（P <0.05）。

2.6 两组不良反应比较

治疗过程中，两组均未出现明显不良反应。

3 讨论

脓毒症常伴有寒战、高热、食欲减退、神志不清等临床症状，严重者伴有休克，容易引发代谢功能紊乱、肝肾功能损伤等，对患者的生命安全构成极大的威胁[9-11]。因此，早期给予及时有效的治疗，对于改善脓毒性休克患者预后有重要的临床意义。糖皮质激素为常见的抗炎药物，其不良反应虽然较多，但临床研究显示小剂量的糖皮质激素能够改善重症脓毒症患者的病况，降低病死率[12]。脓毒症治疗指南中提到，经有效升压干预和液体复苏后病情仍然无法稳定者，给予小剂量糖皮质激素[13-14]。氢化可的松是常用的糖皮质激素，有改善机体微循环、机体免疫应激反应，调节血管收缩，抗休克等作用[15]。乌司他丁属于广谱蛋白酶抑制剂，能够抑制炎症介质的释放，稳定细胞膜[16]。本研究探讨氢化可的松联合乌司他丁治疗脓毒性休克的临床效果，以期为临床治疗脓毒性休克提供新的指导思路。

表4 两组治疗前后APACHEⅡ评分和实验室相关指标比较（）

表4 两组治疗前后APACHEⅡ评分和实验室相关指标比较（）

注：与本组治疗前比较，#P <0.05；与对照组同期比较，*P <0.05。APACHⅡ：急性生理和慢性健康评分系统；SBP：收缩压；WBC：白细胞计数。1 mmHg=0.133 kPa

表5 两组治疗前后血清CRP、TNF-α 及PCT 水平比较（）

表5 两组治疗前后血清CRP、TNF-α 及PCT 水平比较（）

注：与本组治疗前比较，#P <0.05；与对照组同期比较，*P <0.05。CRP：C 反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子；PCT：降钙素原

本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。观察组机械通气时间和住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（均P <0.05）。观察组治疗后APACHEⅡ评分、WBC均明显低于对照组，SBP 明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。提示氢化可的松联合乌司他丁治疗脓毒性休克的临床效果显著，能够明显缓解病情。研究表明，乌司他丁可有效清除机体内多余的氧自由基，降低血液黏稠度，改善机体微循环，降低缺血再灌注损伤，有助于保护肝肾功能，另外其对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、粒细胞弹性蛋白酶等均有抑制作用，能够加速酶的降解，从而缓解机体炎性反应[17-18]。氢化可的松有抗休克、改善机体微循环等作用，与乌司他丁联合使用，协同增效，疗效优于单纯氢化可的松治疗[19]。

本研究结果显示，观察组治疗后血清CRP、TNF-α及PCT 水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P <0.05）。提示氢化可的松联合乌司他丁治疗脓毒性休克，能够明显改善机体炎性水平。研究表明，脓毒症发生发展中会导致机体的血管内皮系统和机体免疫系统被内毒素刺激从而引发炎性反应，生成CRP、TNF-α 及PCT 等大量炎症因子，进一步加剧炎性反应进程[20-22]。乌司他丁能够提高溶酶体膜的稳定性，减少心肌抑制因子和溶酶体酶的生成和释放，调节炎性细胞因子的生成[23]。因此，观察组对于机体炎性水平的改善优于对照组。

此外，观察组28 d 死亡率为明显低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。提示氢化可的松联合乌司他丁治疗脓毒性休克，能够明显降低患者病死率。乌司他丁本身对病原微生物无抑制或杀灭作用，单独使用治疗脓毒症效果不明显，而在对症治疗和氢化可的松治疗的基础上加用乌司他丁，能够充分发挥出其抗炎作用，对患者的脏器功能有较好的保护和改善作用[24-25]。动物实验也表明，乌司他丁能够明显降低脓毒性休克动物的病死率[26]。治疗过程中，两组均未出现明显不良反应，说明加用乌司他丁具有较好的安全性，值得临床推广应用。

综上所述，氢化可的松联合乌司他丁治疗脓毒性休克的临床效果显著，能够明显缓解病情，改善机体炎性水平，降低死亡率。