ICU 昏迷患者口腔感染易感因素分析及干预对策

黄 蕾 袁 媛 吴瑞卿▲

1.首都医科大学附属北京天坛医院口腔科，北京 100070；2.首都医科大学附属北京天坛医院神经重症医学科，北京 100070

重症监护病房（intensive care unit，ICU）收治大量危重病患，患者全身情况差，且因治疗需要，需采取各种侵入性操作，或大量应用抗生素，导致机体免疫功能和局部免疫屏障失衡，同时，ICU 是医院感染率最高的科室[1-3]。北京天坛医院（以下简称“我院”）ICU 收治的昏迷患者，多为脑梗死、出血性卒中、重型颅脑损伤等神经系统疾病重症患者，大多由于病情危而采取气管插管进行机械通气辅助呼吸。患者失去口腔卫生维护能力，加上侵入性操作导致患者口腔免疫屏障破坏，容易发生口腔感染[4-6]。口腔感染的发生大大增大吸入性肺炎的发生概率，严重影响患者预后和生存质量，加重患者家庭的经济负担。所以，探讨ICU 昏迷患者口腔感染易感因素，找到口腔护理的干预对策，为预防口腔感染提供参考，具有重大临床意义。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017 年1 月～2019 年1 月收治的ICU昏迷患者117 例。纳入标准：①颅脑损伤机械通气者；②临床资料完整；③对研究内容全部知情，患者或委托家属签署了本研究的知情同意书。排除标准：①机械通气前已确诊合并严重免疫缺陷，严重心、肺、肾脏等疾病，或严重精神障碍疾病者；②48 h 内任何原因中断机械通气者。纳入的117 例患者中，男67 例，女50例；年龄32～79 岁，平均（60.18±5.64）岁；昏迷时间3～48 d，平均（24.31±4.15）d。

1.2 收集资料

收集资料包括性别、年龄、文化程度、体重指数（BMI）、合并的系统性疾病（高血压和糖尿病）、口腔卫生状况、口腔黏膜损伤、抗生素使用。具体赋值如下。①性别：男性=0，女性=1；②年龄：＞60 岁=0，≤60 岁=1；③文化程度：初中及以下=0，高中及以上=1；④BMI：＞24 kg/m2=0，≤24 kg/m2=1；⑤合并高血压：否=0，是=1；⑥合并糖尿病：否=0，是=1；⑦口腔卫生状况：良好=0，较差=1；⑧口腔黏膜损伤：是=0，否=1；⑨抗生素使用：是=0，否=1。

1.3 观察指标

观察ICU 昏迷患者是否发生口腔感染，包括：牙周感染（牙周脓肿、急性龈乳头炎等），牙体牙髓感染（牙槽脓肿、根尖周炎等），细菌、病毒和真菌感染（单纯疱疹、三叉神经带状疱疹、白色念珠菌感染等），腺源性感染（颌下淋巴结炎、腮腺炎等）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法分析ICU 昏迷患者口腔感染相关因素相关性，采用多因素Logistic回归分析ICU 昏迷患者口腔感染危险因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU 昏迷患者口腔感染发生情况

ICU 昏迷患者117 例中，发生口腔感染24 例，感染率为20.51%；未发生口腔感染93 例，占79.49%。

2.2 ICU 昏迷患者口腔感染因素的相关性分析

两组性别、年龄、文化程度、BMI、是否合并高血压比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；两组是否合并糖尿病、口腔卫生状况、口腔黏膜损伤情况、是否使用抗生素比较，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 ICU 昏迷患者口腔感染相关性分析[例（%）]

2.3 ICU 昏迷患者口腔感染多因素Logistic 回归分析

将上述分析差异具有统计学意义的口腔感染因素纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示：合并糖尿病、口腔卫生状况差、伴口腔黏膜损伤和未使用抗生素为影响ICU 昏迷患者口腔感染危险因素。见表2。

3 讨论

口腔是消化道和呼吸道的共同开端，口内软、硬组织形态复杂，形成各种潜在间隙，不易清洁，口鼻咽腔分泌物容易存留，为微生物生长定殖提供有利环境。保持良好的口腔卫生是预防口腔感染性疾病发生的重要方法，ICU 昏迷患者不能进行口腔自洁；患者咽部、舌头肌肉功能痉挛或障碍，丧失吞咽功能，口鼻咽腔分泌物淤积；或唾液分泌减少、升颌肌群功能障碍导致的张口状态，使口腔黏膜干燥、痰痂形成；气管插管等人工介入物，还有大量抗生素和激素的使用等[7-8]，都可以破坏口腔黏膜屏障，导致菌群失调和病原微生物迅速繁殖[9-16]，使患者易发生口腔感染，同时大大提高昏迷患者吸入性肺炎的发生率[17-19]。因此，分析ICU 昏迷患者口腔感染易感因素，为口腔护理提供较高质量的操作前评估和护理诊断，以及提供有效的口腔护理干预，对降低口腔感染防止吸入性肺炎具有重要意义。

表2 ICU 昏迷患者口腔感染多因素Logistic 回归分析

本研究提示，合并糖尿病、口腔卫生状况差、伴口腔黏膜损伤和未使用抗生素是影响ICU 昏迷患者口腔感染危险因素。①糖尿病：高血糖通过非酶糖基化终产物的累积和氧化应激反应导致血管内皮损伤，还通过抑制血管活性物质导致血管收缩性下降，并引起血管硬化；引发血流动力学改变导致微循环障碍等，使局部组织缺血损伤。此外，高血糖抑制免疫细胞吞噬能力，降低免疫球蛋白和补体产生。这些均可引起口腔黏膜免疫屏障的破坏，造成口腔感染[20]。本研究也提示，虽然总体发生口腔感染的患者中未合并糖尿病的患者多，但合并糖尿病的患者中，口腔感染率明显高于未感染组。②口腔卫生状况：通过正确刷牙方法和多种口腔清洁方式，能够明显降低口腔感染性疾病的发生。ICU 昏迷患者的口腔卫生维护完全依靠口腔护理。研究提示，利用不同的口腔护理方法（擦拭法、刷牙法、负压吸引刷牙法），采用不同口腔护理液（复方氯己定溶液、1%～4%碳酸氢钠溶液、生理盐水等），均能改善患者口腔卫生，降低口腔感染的发生[21]。③口腔黏膜损伤：口腔黏膜是口腔黏膜免疫系统的重要物理防线[22]。ICU 昏迷患者常因侵入性操作、或癫痫引起咬伤、人工介入物的压迫导致黏膜损伤，且这些局部刺激因素无法去除，导致损伤长时间无法愈合，加重口腔感染[6,23-24]。④抗生素使用：ICU 昏迷患者尤其是伴有颅内及全身感染的因治疗需要使用抗生素，且多为高级别抗生素，抗生素的应用能够抑制口腔感染的发生[25]。

因此，本研究提示的4 种危险因素，即口腔卫生状况差、合并糖尿病、伴口腔黏膜损伤、未使用抗生素，是进行护理评估和诊断的重要指标。应根据这些危险因素，结合患者原发疾病、全身情况、治疗方案等进行护理评估。对选用合适的护理方法、口护频率、护理液等具有指导意义。同时，笔者认为，为降低口腔感染需采取针对性干预措施：对意识状态好，有一定自理能力的患者，应进行充分的口腔健康教育，并协助患者进行口腔卫生维护，如进食后及时清洁口腔，且帮助其正确掌握刷牙的方法、时间及次数，及时更换牙刷的习惯。对昏迷患者，应及时清理口咽腔分泌物，口腔擦拭，避免痰痂形成，对已发生口腔感染的患者，增加口腔护理频率，使用复方氯己定溶液、1%～4%碳酸氢钠溶液等进行护理。对存在黏膜损伤的患者，应及时去除刺激因素，如改变气管插管位置或进行保护，及时发现黏膜损伤，并对损伤进行预防感染的口腔护理措施，使用药物加快黏膜损伤的愈合。对合并糖尿病患者，需展开饮食指导，控制血糖，改善口腔卫生状况，或进行口腔科治疗干预。

综上所述，ICU 昏迷患者口腔感染率较高，且受多种因素影响，因此需进行护理前的口腔感染易感因素评估，对口腔感染早发现，早干预，对不同易感因素制定针对性的口腔护理计划，注意其个体化及操作方法的多样化，以此达到预防感染发生的理想效果。但本研究仍存在一些局限之处，纳入样本量相对较少，因此还需要在后续研究中增加样本量进行进一步深入研究，为口腔感染危险因素制订量化的评估方案，提供可靠的临床护理参考价值。