乳腺癌皮肤转移一例

王逸飞 缪秋菊 徐秀莲

临床资料患者，女，54岁。左侧胸壁红斑6个月余。患者2年前因左乳浸润性导管癌行左乳癌改良根治术+腋下淋巴结清扫，术后定期化疗。6个月前患者于左胸壁手术部位附近出现环状浸润性红斑，无明显自觉症状，曾于当地医院就诊，诊断为“离心性环状红斑”，经口服抗组胺药及外用糖皮质激素治疗后无好转，遂于我院就诊。

体格检查：神志清，精神可，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心肺查体无异常，肝脾肋下未触及。皮肤科检查：左侧乳腺癌改良根治术后表现，左乳缺如，左胸壁可见长约20 cm手术疤痕，延及左腋窝，愈合好。左胸壁见15 cm×15 cm浸润性环状红斑，中央呈淡红色，下边界不清，皮损表面光滑，无鳞屑(图1)。

图1 左侧乳房缺如，手术刀口附近可见浸润性环状红斑

实验室及辅助检查：血、尿、粪常规及生化全套均正常。胸部X线及腹部B超未见异常。皮损组织病理检查：表皮大致正常，真皮上部脉管内可见上皮样细胞团块，细胞核大深染，有异型改变，可见核分裂象(图2)。免疫组化结果显示：CK(+)，CK7(+)，CK20(-)，AR(+)，D2-40(+)(图3、4)。

诊断：乳腺癌皮肤转移。建议患者转肿瘤科进一步治疗。

图2真皮脉管内可见上皮样细胞团块，细胞有异型改变(HE,×200)图3CK7(+)(EnVision法,×100)图4D2-40(+)(EnVision法,×100)

讨论皮肤转移癌是指原发于皮肤以外的恶性肿瘤通过血管、淋巴管转移，或通过组织间隙直接扩散至邻近皮肤而发生的皮肤病变，偶可继发于外科手术的种植。乳腺癌为女性最常见的恶性肿瘤，也是女性皮肤转移癌中最常见的原发肿瘤，大概有23.9%的乳腺癌患者可发生皮肤转移[1]。乳腺癌皮肤转移的临床表现多变，可表现为丘疹、结节、斑块、秃发斑及毛细血管扩张等，以结节最常见，少数情况下可表现为簇集性水疱或环状红斑，临床易误诊为带状疱疹及离心性环状红斑。

本例患者临床表现呈环状红斑，浸润明显，表面光滑无脱屑，在外院误诊为离心性环状红斑。环状红斑样乳腺癌皮肤转移临床罕见，国外有6例报道，而国内仅有1例报道(表1)。所有患者均因乳腺浸润性导管癌接受了手术切除、辅助化疗或放疗。其中7例皮损位于术侧胸部，仅1例位于背部。所有皮损均为乳腺癌复发导致的皮肤转移而非首发症状。所有病例中肿瘤细胞表现为真皮淋巴管的浸润而不是真皮内的弥漫浸润，HER-2多表现为过表达，而激素受体无表达。激素受体双阴性、HER-2过表达的乳腺癌通常分化较差，更易转移，预后较差，含紫杉醇类的化疗药物和曲妥珠单抗治疗该亚型乳腺癌有效[2]。对于转移病灶形成环形皮损的原因，Reichel等[3]认为可能是由于肿瘤细胞局限在淋巴管中传播，而非直接侵袭组织所致，皮肤淋巴瘤及蕈样肉芽肿的半环状、环状及多环状皮损也可以用同样的机制解释。Tan等[4]认为也可能是最初化疗后调节作用的结果：最初化疗后残存的细胞产生耐药性，然后开始侵入真皮的淋巴管。

表1 8例表现为环状红斑的乳腺癌皮肤转移患者资料

ER:雌激素受体；PR:孕激素受体；HER-2:人表皮生长因子受体；AR:雄激素受体

临床上环状红斑样的乳腺癌皮肤转移需要与离心性环状红斑鉴别，后者一般认为是一种过敏反应性疾病，可能由多种因素引起，与潜在的感染、肿瘤、免疫性疾病或摄入某些食物及药物等有关。其中副肿瘤性离心性环状红斑已经被报道是潜在乳腺癌的标志[5]或复发标志[6]。需要鉴别的疾病还包括亚急性皮肤型红斑狼疮及放射性皮炎，部分肿瘤患者在应用紫杉醇类药物进行化疗后，在光敏部位出现环状分布皮损，提示可能是化疗药物诱导的亚急性皮肤型红斑狼疮，患者通常抗Ro/SSA抗体阳性[7]；经放疗治疗的肿瘤患者还应该考虑到放射性皮炎，表1中大部分患者的皮损除了表现为环状红斑外通常伴有大片浸润性红斑，临床表现与放射性皮炎相似，但后者通常有灼热与瘙痒的自觉症状，病理可与鉴别。

因此，本例病例提示临床医生当肿瘤患者出现异常皮肤表现时，要首先考虑到肿瘤复发转移至皮肤，及时行组织病理检查，以减少误诊和漏诊。还要注意与副肿瘤性皮肤病如离心性环状红斑鉴别，主要通过病理鉴别。此外，还要考虑到可能是由于化疗或放疗引起的亚急性皮肤型红斑狼疮或放射性皮炎。