基于数据挖掘的葛琳仪全程管理肺病用药规律

杨京京 姜宁 张光霁

1.浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学第一临床医学院

《素问·灵兰秘典论》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺，居高位，上连气道，下覆诸脏，吸之则满，呼之则虚，司气之清浊，保盖下脏腑，佐君主之官，节气血津液。肺为人体要脏，与天气相应，天之六淫必先伤之，最易受病。甚者由实转虚，伤及肺本，再传他脏，百病蜂起，故肺病的治疗及时与治疗得当尤为重要。肺系疾病中以咳嗽、哮病、肺胀[1]在临床较为多见，且三者在疾病发展的动态过程中可互为因果。

葛琳仪，国医大师，1962年毕业于上海中医学院，师从名医程门雪、王文东、乔仰先、吴士元、杨继荪等人，后为杨氏内科流派的主要传承人，对中医药防治肺系疾病具有独到的临床经验。本研究运用统计学技术挖掘数据的方法，分析葛师中药动态治疗肺系疾病中咳嗽、哮病、肺胀的用药规律，以期为临床用药提供依据。

1 资料

1.1 研究对象 收集2013年9月1日至2018年8月31日期间，浙江省中医院葛琳仪门诊中医诊断咳嗽、哮病、肺胀病例共117例604诊次，其中咳嗽439诊次，哮病70诊次，肺胀95诊次。

1.2 纳入标准 ①中医临床诊断明确为肺系疾病咳嗽、哮病、肺胀者；②在2013年9月1日至2018年8月31日期间就诊3次及以上；③年龄18～85岁；④一般资料、处方药物完整。

1.3 排除标准 ①中医临床诊断不明确者；②确诊为肺癌或恶性肿瘤者；③服用中药期间同时服用西药、中成药治疗者；④临床资料不完整者。

2 方法

2.1 资料收集及处理 选用Excel 2016录入患者资料，包括门诊号、姓名、性别、年龄、就诊日期、诊断、处方药物等，将药物名按《中药学》[2]进行规范化处理，并分类合并。

2.2 数据库建立 建立临床方剂数据库1个，包括处方编号、姓名、性别、年龄、就诊时间、处方药物6个列变量。建立子数据库（212种中药）3个，即一般资料数据库、药性数据库、药味数据库。建立聚类分析数据库（药物频数前30种中药）1个，即以604份处方为样本，药物为列变量，若处方中出现该药物则录入“1”，无则录入“0”。

2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0进行数据处理，一般资料、药物频数、药性药味，采用描述性分析，对各疾病频数最高的30种中药进行系统聚类。对3类疾病总共604个处方进行关联规则分析，采用Modelerclient中的Aprior模块，设前项数1项，后项数1项，根据各疾病处方的不同数量，结合不同参数提取数据的预试验后，最终确定最小置信度为60%，最小支持度为10%。

3 结果

3.1 一般资料 整理5年内葛琳仪门诊，符合中医咳嗽、哮病、肺胀诊断标准者，共117人次，604诊次。该时间段内咳嗽就诊人数最多，达81人，远超哮病和肺胀就诊人数，故而诊次也最多，达439次，占总诊次数一半以上。就诊患者总体男少女多，哮病尤为明显，男：女为3：13。患者平均年龄53.93±15.64岁，年龄分布肺胀＞咳嗽＞哮病。纳入患者一般资料情况见表1。

表1 就诊患者一般资料统计表

3.2 药物频数分析 规范化处理后，共涉及中药212种：咳嗽197种，哮病125种，肺胀142种。对咳嗽、哮病、肺胀的用药频数、频率（频数/诊次）分别进行统计，选取用药频数、频率前30味药物，最高者分别为前胡（369次，84.05%）、徐长卿（58次，82.86%）、陈皮（60次，63.16%）。咳嗽前12味药、哮病前13味药、肺胀前8味药用药频数均占诊次（处方数）1/2以上，3种疾病前16味药物均占诊次（处方数）1/3以上。高频中药（前30味）用药具体频数、频率见表2。

表2 高频中药（前30味）频数表

3.3 药性药味分析 将212种药物按药性、药味分别归类，可分为寒（微寒、寒、大寒）、热（大热、热）、温（微温、温）、凉、平5大类药性以及酸、苦、甘、辛、咸、淡、涩7种药味。咳嗽、哮病、肺胀用药药性累积频数最高者分别为寒（3364次）、温（572次）、寒（729次），频率（该药性累积频数/单病药性总频数）分别为57.47%、44.79%、41.51%，均占总频数1/2左右；咳嗽、哮病、肺胀用药药味累积频数最高者分别为苦（4648次）、辛（741次）、苦（1020次），频率（该药味累积频数/单病药味总频数）分别为36.54%、36.11%、35.04%，均占总频数1/3以上。3病药物中药性寒、温、平，药味苦、辛、甘均高频数使用。药物性味具体累积频数、频率见表3、表4。

表3 药性频数表

表4 药味频数表

3.4 药物系统聚类分析 将咳嗽、哮病、肺胀3种中医疾病的用药频数前30种中药按组间联接法（Between-groups Link-age）进行系统聚类分析，度量标准选择平方Euclidean距离，输出树状图，并结合临床进行用药分类。见图1、图2、图3。

图1 咳嗽常用药物系统聚类结果

图2 哮病常用药物系统聚类结果

图3 肺胀常用药物系统聚类结果

3.5 药物关联分析 整理合并咳嗽、哮病、肺胀的前30味高频药物，共得44味药，将这些药味与疾病进行关联规则（Apriori）分析，获得规则数136条，有效事物数604条，支持度在11.589%到72.682%之间，置信度在60.000%到82.857%之间。与咳嗽病关联较强的药物有桔梗、连翘、金银花、黄芩、蒲公英；与哮病关联较强的药物有徐长卿、葶苈子、黄芩、苦杏仁、蒲公英、紫苏子、金银花、连翘；与肺胀病关联较强的药物有陈皮、葶苈子。见表5。通过绘制共现频率网状图发现，共现频次在35～42之间时，咳嗽与木香、莪术联系密切，哮病与紫苏子、连翘、金银花、麻黄联系密切，肺胀与浙贝母、金荞麦、鱼腥草联系密切。见图4。

表5 药物与疾病关联规则表

图4 常用药物与疾病共现频率网状图

4 讨论

4.1 宣肺为主，全程管理 古代哲学思想中，“通天下一气耳”[3]“冲气以为和”[4]，认为气为万物本原，故而提出“气一元论”，即气是运动的至精至微的物质实体。中医学理论体系受到“气一元论”的影响，在《黄帝内经》中就有“夫物之生从于化，物之极由乎变，变化之相薄，成败之所由也”（《素问·六微旨大论》）“形气相感而化生万物矣”（《素问·天元纪大论》）的论述，认为中医须以运动、变化、恒动的思维方式观察、判断、分析生命过程或疾病的发生发展[5]。中医理论从“变”“化”强调万物的形成过程，奠定了中医学把握疾病整体性、全程性的思维方式。

肺系疾病中咳嗽通常为肺病的先发症状，哮病兼咳，喉间水鸡声，肺胀为肺系疾病反复发作、日久不愈而成。邪干于肺，发为咳嗽；咳嗽日久，肺气亏虚，气不化津，痰饮伏肺，痰气交阻，发为哮病；咳嗽、哮病不得治，久病肺虚，肺不敛降，气还肺间，胸膺胀满，发为肺胀。肺胀则气阻胸中，宣降失常，则上逆为咳。三者互为因果，乃动态传变过程。葛师在治疗肺病时注重把握其发展过程中异同，整个肺系疾病各阶段均以“宣肺”为要点，“清法”为总纲，在发展的不同阶段融入动态观的理念。

察药物频数表，3病前16味均有前胡、连翘、金银花、黄芩、蒲公英、苦杏仁、陈皮、葶苈子、厚朴这9味药物。连翘、黄芩、蒲公英、金银花清上焦肺热，厚朴、前胡、葶苈子化痰兼降气平喘，陈皮理肺脾之气，助宣降肺气，疏理气机，9种药物均入肺经，共奏治疗咳嗽、哮病、肺胀之肺气上逆、痰饮伏肺、肺气郁阻的功效。然，咳嗽病重清泻肺热，消痰利咽，取桔梗之祛痰排脓，浙贝母、金荞麦之清肺热，西青果利咽生津，紫苏子宣降肺气，兼徐长卿、僵蚕止咽痒之功。哮病更重豁痰宣肺，扶正固本，取芥子、桔梗豁痰排脓，麻黄、紫苏子宣肺平喘，徐长卿、僵蚕、白芷祛风止痒之用。肺胀偏重益肺健脾，消痈排脓，取白芍、佛手理中焦气机，协同麻黄、芥子助肺气宣降，金荞麦、鱼腥草消痈排脓之效。其辨治用药贯穿清宣肺气，又有各病不同用药的偏重，体现了葛师治疗中的动态变化，从专于轻宣肺气，到豁痰开肺，到肺脾共调，同中存异，异中求同。

观频数表，药物排名变化较大者为前胡、连翘、金银花、黄芩、徐长卿、麻黄、芥子、白芷、陈皮、白芍、鱼腥草、佛手。前胡、连翘、金银花、黄芩清疏肺热之功效在肺病的治疗中占重要比例，均在用药50%以上，然，咳嗽中用量最大，达75%～85%，此时偏咳喘初发或宿疾复为外邪触发致肺气壅实、郁而化热，肺热壅盛之证，在哮病、肺胀中兼治肺热之证，体现了标本兼治的特点。徐长卿、麻黄、芥子、白芷祛风止痒、降肺平喘的功效在哮病中占重要比例，此时为哮病发作，肺卫受束，肺失宣降，重取麻黄平喘。哮病多易感致敏物质，有鼻咽作痒的先兆，则加徐长卿、芥子、白芷祛风止痒。肺胀用陈皮、白芍、鱼腥草、佛手40%～65%，除鱼腥草专治肺痈，陈皮、白芍、佛手为疏理中焦气机之要药，脾胃为气机升降之枢纽，脾胃升清通降有序，则肺气宣肃得当。

4.2 以清为要，始终益气养阴 《素问·五运行大论》曰：“其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在气为成，在脏为肺。西方生燥，燥生金在脏为肺，其性为凉，其德为清……”刘完素[6]《三消论》曰：“清养肺，热养心，温养肝，湿养脾，寒养肾也……肺本清，虚则温；心本热，虚则寒；肝本温，虚则清；脾本湿，虚则燥；肾本寒，虚则热。”葛师认为，肺为清虚之脏，清轻肃静，不容纤芥，不耐邪气，肺本清凉，喜凉润，肺气虚则为温，故常以凉药养肺，用药以清轻、苦寒之品居多。葛师重清肺同时，注重肺主宣肃、喜润恶燥、娇嫩易感的生理特性，总结出清宣、清降、清润、清补的肺部“四清法”，于清肺同时宣发、肃降肺气，润养、补益肺脏。

观药性频数表，咳嗽用药以寒为主，哮病用药以温为主，肺胀用药寒温并重。咳嗽病机乃肺气不清失于宣肃，气机上逆，易郁而化热，肺气虚而温，亦致肺热，故咳嗽治宜清宣，若日久气阴亏虚宜清润，伤及脾肾宜清补。哮病乃痰饮伏肺而致，在清肺的基础上，更重温药的使用，助阳化气以温通肺气，温化痰饮，降气平喘，此为清降。肺胀，病机为久病肺虚，影响脾肾，肺虚不能布津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，气机阻塞，痰瘀潴留。一则使用温药，化气化痰，二则温肾，助其蒸化，三则久病阴阳俱伤，治疗当二者并重，兼顾阴阳，此为清补、清润。然四法不能拘泥，当审证求因，察其病机，标本共治。

察药味频数表，咳嗽、肺胀均以苦为主，哮病以辛为主，苦为辅。苦能燥湿、能清泄，肺病易从热而化，“肺为贮痰之器”，故以苦味药居多，燥湿化痰，清泄肺热。辛能发散、行气，苦能降泄，哮病宣降失常，用药辛开苦降，宣通肺气，止咳平喘。

4.3 既病防变，注重培土生金 “治未病”理论是中医预防思想的重要组成部分[7]。《素问·四气调神大论篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱......夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”《丹溪心法·不治已病治未病论》中“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先，盖疾成而后药者，徒劳而已”，亦阐述了“未病先防”“既病防变”的重要性[8]。葛师认为在临证时不能只着眼于本脏病变，更要兼顾疾病的“防变”，找寻规律。肺为与天气相通之脏，病因多端、病机多变，常迁延难治，酿成宿疾。肺、脾、肾三脏在五行生克制化规律中为子母关系，“子盗母气”“母病及子”[9]，在生理病理上相互影响，肺为气之主，脾为气之源，肾为气之根：肺主气，脾的水谷之气有赖肺气的宣降，肺气靠脾的水谷精微充养；肺司呼吸，肾主纳气，肾气充盛，纳气功能正常，助肺气肃降有序。故而肺脏在传变过程中极易伤及脾脏及肾脏，在治疗时当加入补肾健脾药物。治标同时加以固本，治肺同时兼顾脾肾，培土以生金，金水共相生。

聚类分析进行了葛师在治疗肺病时的药物数据分析，咳嗽以“清宣”的常用组方（连翘、金银花、黄芩、蒲公英、前胡、桔梗）、三子养亲汤、二仙汤、生脉散为主方，加入利咽止咳药物苦杏仁、浙贝母、西青果，行气药物陈皮、佛手、白芍、苏梗、佩兰、厚朴等，清宣肺气的同时重理中焦脾胃之气，固后天之本，益气生津，温补肾阳。哮病以麻杏石甘汤为主方，加入燥湿行气药物苏梗、藿香、佩兰、草果，祛风抗敏药物徐长卿、僵蚕，行中焦气机药物白芍、枳壳、陈皮等，辛凉宣泄，清肺平喘，健脾燥湿，行中焦以扶正固本。肺胀在清肺热基础上多加入金荞麦、鱼腥草清肺痈药物，对于肺胀日久痰瘀互结具有较好疗效，合三子养亲汤泄痰湿，生脉饮清补肺阴，兼顾脾肾，行脾气滋肾阴，助培土生金，金水相生。

通过疾病与药物的关联度分析，得出咳嗽与桔梗、连翘、金银花、黄芩、蒲公英关联较强。前四味均入肺经，清上焦肺热，蒲公英虽入肝、胃经，但其清热解毒之功可助清肺祛痰，更有木香、莪术行气行血，防治咳嗽日久痰凝、血瘀。哮病与徐长卿、葶苈子、黄芩、苦杏仁、蒲公英、紫苏子、金银花、连翘关联较强。上述药物于清肺热之基，能化痰湿、抗过敏，加麻黄使宣肺平喘效力更强。肺胀与陈皮、葶苈子密切相关，二味药物行气利水，肃降肺气，更添浙贝母、鱼腥草、金荞麦清肺消痈，止咳化痰。

5 结语

葛师在治疗肺病时重视疾病的变化发展，擅长以“治未病”的思想，治疗标病同时，加入防治传变之药物，整体把握疾病的发生、发展、演变与转归全程特征。葛师认为，根据肺脏的生理病理特性，无论是外感新起之咳嗽，或是新感引动宿疾而发生的咳嗽，最易外邪入里，郁而化热，炼液成痰，强调痰与热对肺病的影响，痰可因热而成，痰又可蕴而化热，因此在肺病用药上，葛师提出治疗原则当以“清法”治标贯穿始终[10]，通过辨证，施以清宣、清降、清润、清补，使标本同治。当外邪壅肺所致宣发不畅时，予清宣；当肺气上逆所致咳喘复作时，予清降；当邪热炼肺所致阴液亏虚时，予清润；当肺病日久所致气阴两伤时，予清补。葛师治疗注重疾病的病势演变规律，始终以“治未病”理论为要点，强调运用疾病整体思维把握不同阶段的病机特点，全程管理，予以辨证施治，用药同中存异。