对我国药品定价改革的思考与建议

(中国人民银行沈阳分行营业管理部 辽宁 沈阳 110000)

近日，《我不是药神》这部电影引起国民热议，百姓对药品定价的关注达到前所未有的高度。事实上，药品定价体系有其自身独特性，随着我国药品定价改革的逐步推进，必将对医疗机构、医药厂商和患者产生深远影响。本文试图通过剖析我国药品价格管理存在的问题，参照国际先进经验做法，对我国药品定价改革提出相应的建议。

一、我国药品定价体系的基本情况

药品作为一种商品，其需求弹性小于一般商品，其消费结构由医师、政府/保险机构与患者三方共同决定。药品的生产环节需要资本、技术和劳动力等投入，流通环节需要通过医药商业流通渠道进入药品市场，最终到达消费者。因此，药品的价格受到两方面影响，即由市场供求关系决定的市场自由定价和政府部门的管制定价。如何建立可操作的药品定价、采购以及支付制度，是我国当前的药品政策改革亟须解决的课题。

药品定价关系到国计民生，和一般商品的定价有所不同，目前实施的是2015年定价标准，政府价格主管部门负责药品价格监管，实行中央和地方分级管理。中央政府具体管理部门为国家发展改革委，地方省级政府具体管理部门为当地省级发展改革委或物价局。我国药品定价主要依据以下原则。一是对仿制药品，一般以社会平均成本为基础，考虑合理利润制定统一最高行售限价；二是对专利药品(化合物、组合物专利)根据企业的个别成本制定价格；三是对原研制药品(首先研发上市企业生产的过了专利保护期的药品)，允许比仿制药品价格高30%～35%；四是对同种药品不同剂型、规格和包装等，规定了差价和比价关系，即政府制定价格，首先在同品种中选择代表剂型规格，其他剂型规格价格按规定的差价或比价确定；五是县及县以上非营利性医疗机构销售药品，以实际购进价为基础另加15%销售；六是不同企业生产的政府定价药品，在其有效性、安全性明显优于其它企业生产的同品种，或者治疗周期和治疗费用明显低于其他企业生产的同品种时，可以申请实行单独定价。

二、我国药品价格管理中存在的问题

(一)仍以行政定价为主，市场定价为辅

长久以来，国内药品价格多为行政手段强制降价，药品价格表面看来有所降低，然而占医疗费用总支出的比重仍然较高(超过40%)，且无法控制药品的数量及品类组合。药品定价，决定权在发改委和卫生行政部门，前者制定最高行售价外，具有指导意义；后者通过药品招标产生的中标价格，具备结算功能。2014年，江西省对省管的全部601个非处方药品价格完全放开交由企业自主定价；2015年，低价药政策出台，均体现了政府层面在定价上逐步尊重市场规律，而非过去药品只降不升的单边行政调价。浙江、江苏等省份已经将高价抗肿瘤药物纳入谈判机制。由此可见，未来政府将更加侧重监督和管理职能，市场这支看不见的手将发挥更大的作用，定价将在更大程度上由市场决定。

(二)招标主体与采购主体不统一

我国药品招标是由卫生行政部门主导，药品采购是由医院负责。招标主体与采购主体的不统一造成两方面问题，一是招标部门“招而不采”，采购主体只能被动采购网上竞价产生的最低价药品，选择限于剂型规格，不能选择生产厂家；二是容易造成“二次议价”的空间。自2011年底开始,上海市医保局首先接手了基本药物的集中招标,此后又扩大至医保目录药品，“谁出钱谁招标”的模式已经初露端倪。未来，药品集中采购方式将越来越向医院的主体地位倾斜，以医院、县、医联体为主体的招标议价会越来越多，有助于推动药品价格进一步下降。

(三)费用控制环节不够完善

目前，医保部门对费用的控制只是在医疗机构层面。根据人社部下发的《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，“对有违规记录、出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查”。未来对费用的控制将极大可能延伸到医生个人，医生用处方换取利益的冲动将会得到遏制，从而引起药物销售模式的改变。

(四)医保支付制度仍然采用“后付制”

目前，我国大部分地区医疗保险费用支付方式仍采取按服务项目付费的“后付制”，采用该方式无法对医疗费用进行有效的控制，大处方、过度检查、过度医疗等行为浪费了有限的医保资金。2014年，发改委已提出“基准价”试点，也就是通常所说的“医保支付价格”，即通过对药品实施定额医保支付，超额患者自付的管理方式，让药企主动开展价格竞争，形成更为合理的药品价格。如果医院销售低于基准价的药品，差额归医院利润，而高于基准价的药品，医院则没有利润，超额部分由患者自付。预计随着医保部门对招标乃至医院用药的介入逐步加深，价格杠杆将在未来的医药招标中发挥更大作用。在医保控费的大前提下，付费方式将逐步从“后付制”向“预付制”转变，住院用药不再单独标价计费，原先在公立医院普遍采用的总额付费模式有可能转变为单病种、DRGs(诊断相关分组)、总额预付等方式；医院门诊也有可能按医保基准价格定额支付。

无论对于医药、企业还是患者，药物经济学在未来的医疗利益分配中将扮演更加重要的角色。随着药品定价机制、招标制度以及医保支付制度的变革，无论是对于公立医疗机构还是医药企业，未来都将面临新的挑战。医院将在医保控费的“紧箍咒”下更加审慎选择药品，除考虑治疗因素外，将会更加考量药物经济学的因素。辅助类和营养类药品的部分市场份额将会被具有确切疗效、性价比适宜的药品所挤占，原研药和单独定价品种在招标中将逐步不再享受特殊待遇，重磅仿制药将在医药招标中逐步实现进口替代，拥有强大研发实力和营销管控能力的医药企业将迎来更好的发展机遇。

三、国际发达国家和地区的先进做法

日本采取成本定价法、基准药品价格加成法和国际药品价格比较法综合构成的药品定价体系。严格的药价调节政策制约了日本老龄化所带来的医药市场扩容和仿制药的推广使用。德国采取医保负面清单与药价管理相结合方式，对创新药品允许厂商自由定价，对仿制药则采用参考定价制度。通过设立医保药品负面清单管理药品报销目录。医保付费采用总额预付制。控费政策限制了德国国内医药市场的发展，但是却利好仿制药生产企业。美国采取高度市场化的药品采购及定价体系，以集团采购组织为代表的专业中介有效提高了医疗市场的效率。高度市场化运作、鼓励创新的环境，面向全球市场的策略使美国国内诞生了众多的世界级医药巨头企业。中国台湾采取健保体系下的药价基准制度，台湾健保体系是总额预付下，按项目付费为主的支付制度。药品支付定价从之前的厂商自由定价演变为按药价基准制度定价，使医疗机构和医师在不考虑药品利润的情况下使用药品，实现医药分业，最终达到支付价与采购价趋同。中国香港采取医管局主导的药品招标定价制度，对纳入药物使用名册的药物，按照不同分类，香港医管局采用医院直接采购、集中招标采购、竞争性谈判等方式进行分类采购。其中集中招标采购最为重要，其招标模式与内地双信封类似。药品不单独收费，计入每天住院费用。总额付费、预算采购和量价挂钩等做法已逐渐被内地所借鉴。

四、对我国药品定价改革的几点建议

一是参考国际上采用较多的定价方式，在控制医疗费用特别是药费支出的趋势下，对创新药物和仿制药分别采用外部参考价和内部参考价的方式进行定价。二是鼓励仿制药生产，通过替代、设立支付清单等方式也可在一定程度上减少药费支出。三是单纯控制药品价格并不能显著控制药品费用，药品费用的支出还取决于药品数量和品类组合等。四是参考国际通行做法，通过医保支付手段来约束医疗机构的处方行为。